Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH, TP …………………….
Mẫu số 19A-HSB
DANH SÁCH GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG HÀNG THÁNG
Tháng….. năm ………………..
(Đơn vị tiền tính bằng đồng)
Số TT
Số QĐ
Số sổ BHXH
Họ và tên
Năm sinh
Đơn vị công tác
Thời gian đóng BHXH
Tiền lương tính hưởng trợ cấp
Ngày bị TNLĐ
Ngày ra viện
GĐYK ngày, tháng, năm
Tỷ lệ thương tật
Mức trợ cấp hàng tháng
Trợ cấp phục vụ (nếu có)
Hưởng từ tháng, năm
Nơi nhận trợ cấp
Ghi chú
Nam
Nữ
Tổng số
Tr. đó BB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
I.
BHXH LL vũ trang chuyển đến
1
…
II.
BHXH tỉnh giải quyết
1
…
Cộng
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày …. tháng …. năm ….
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)