Danh sách điều chỉnh, hủy quyết định hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mẫu số 23B-HSB
DANH SÁCH ĐIỀU CHỈNH, HỦY QUYẾT ĐỊNH HƯỞNG LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BHXH HÀNG THÁNG
(Tháng ………Năm ………………..)
Số TT
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Số hồ sơ hưởng BHXH
Mức hiện hưởng
Mức hưởng sau điều chỉnh
Nam
Nữ
1
2
3
4
6
7
8
A
Hồ sơ Điều chỉnh
I
Chế độ ...
1
...
II
Chế độ ...
1
…
B
Hồ sơ hủy
I
Chế độ ...
1
...
II
Chế độ ...
1
…
NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ngày ....tháng .....năm ......
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)