Biểu mẫu Phiếu đăng ký dự tuyển chương trình thạc sĩ - Mẫu số 2

MẪU SỐ 2
MẪU PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN HỌC BỔNG THẠC SĨ THEO PHƯƠNG THỨC PHỐI HỢP
(Theo Thông báo số	/TB-BGDĐT ngày	/	/2015 của Bộ Giáo dục và Đào tạo)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ TUYỂN CHƯƠNG TRÌNH THẠC SĨ PHỐI HỢP THEO ĐỀ ÁN 599 NĂM 20......
Ngành học đăng ký dự tuyển: ......... ................................. ...........................................
1. Họ và tên: ........................................... ............................................................................
Giới tính:	□ Nam □ Nữ.	Dân tộc: ................. .................................
2. Ngày, tháng, năm sinh: ...................... ................................. ...........................................
3. Chức vụ và cơ quan đang công tác: ... ................................. ...........................................
............................................................ ................................. ...........................................
Thuộc Bộ, Ngành, Tỉnh: .................... ................................. ...........................................
4. Hiện nay là cán bộ: □ Biên chế	□ Hợp đồng, từ ngày/tháng/năm........... .......
5. Địa chỉ gửi thư: .................................. ................................. ...........................................
............................................................ ................................. ........................................... Điện thoại: Cơ quan ........................... Nhà riêng............................ DĐ .......... .............. E-mail:................................................ ................................. ...........................................
Quá trình đào tạo:
Đại học:
Thời gian đào tạo: ................... năm.	Từ ..... ............	đến ...........................
Trường: ................................... ...................................... .................................................
Nước:.................................................. ................................. ...........................................
Hệ đào tạo:	□ Chính quy	□ Tại chức	□ Khác (ghi rõ): .................................
□ Đào tạo phối hợp:
Cơ sở đào tạo trong nước: Thời gian: từ ................đến.............. ...........
Cơ sở đào tạo nước ngoài: Thời gian: từ................đến.............. ...........
Ngành đào tạo:........................................................................... ......................................
Điểm trung bình học tập toàn khóa:  .Điểm bảo vệ luận văn tốt nghiệp: ............
Loại tốt nghiệp (nếu có):............................................... ....... ...........................................
(Nếu không phải là thang điểm 10 thì cần ghi rõ điểm học tập /thang điểm của nơi học và tính quy đổi tương đương sang thang điểm 10, kèm theo bản sao thông tin chính thức về thang điểm, xếp loại của nơi học).
Thạc sĩ (nếu có):
Thời gian đào tạo: ................... năm.	Từ ..... ............đến...............................
Trường: ................................... ...................................... .................................................
Nước:.................................................. ................................. ...........................................
Hệ đào tạo:	□ Chính quy	□ Tại chức	□ Khác (ghi rõ):.................................
□ Đào tạo phối hợp:
Cơ sở đào tạo trong nước: Thời gian: từ ................đến.............. ...........
Cơ sở đào tạo nước ngoài: Thời gian: từ................đến.............. ...........
Ngành đào tạo:........................................................................... ......................................
Điểm trung bình học tập toàn khóa: Điểm bảo vệ luận văn tốt nghiệp: ..............
Loại tốt nghiệp (nếu có):............................................... ....... ...........................................
(Nếu không phải là thang điểm 10 thì cần ghi rõ điểm học tập /thang điểm của nơi học và tính quy đổi tương đương sang thang điểm 10, kèm theo bản sao thông tin chính thức về thang điểm, xếp loại của nơi học).
Trường hợp người dự tuyển đã từng học tại nước ngoài, cần ghi rõ thông tin các học bổng/nguồn tài trợ và thời gian học nước ngoài:
ĐH, loại học bổng (chọn 1, 2,theo danh mục liệt kê phía dưới):
ThS, loại học bổng (chọn 1, 2,theo danh mục liệt kê phía dưới):
Học bổng do ngân sách Nhà nước Việt Nam cấp (Bộ GDĐT cử đi học)
Học bổng theo các đề án đào tạo phối hợp được Bộ GDĐT cấp kinh phí
Học bổng diện Hiệp định (Bộ GDĐT cử đi học)
Học bổng do cơ sở đào tạo nước ngoài/ cơ quan, tổ chức quốc tế cấp (ghi rõ tên nơi cấp học bổng):................... ...................................... ............ ....................................
............................................................ ................................. ...........................................
Nguồn tài trợ khác hoặc tự túc kinh phí (ghi rõ):..............................
Trình độ ngoại ngữ:	□ Có chứng chỉ	□ Chưa có chứng chỉ
Tiếng Anh:  IELTS TOEFL. Ngày cấp: .. Nơi cấp:.....................
Tiếng :  .	Ngày cấp: .. Nơi cấp:.....................
Tiếng :  .	Ngày cấp: .. Nơi cấp:.....................
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CỬ DỰ TUYỂN
Ngày	/	/
(Thủ trưởng đơn vị ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
....................., ngày	/	/
Người dự tuyển ký và ghi rõ họ tên