Biểu mẫu Phiếu c - Thu thập đặc điểm hộ nghèo và hộ cận nghèo
Tóm tắt tài liệu Biểu mẫu Phiếu c - Thu thập đặc điểm hộ nghèo và hộ cận nghèo, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
. .. .. . . .. ...... ...... ..... ĐÂY LÀ TỜ SỐ TRONG TỔNG SỐ TỜ PHIẾU C - THU THẬP ĐẶC ĐIỂM HỘ NGHÈO VÀ HỘ CẬN NGHÈO NĂM: 201 Mẫu các chữ số điền vào trong ô vuông to Đánh dấu “x” vào trong ô vuông nhỏ Tỉnh/Thành phố: Huyện/Quận: Xã/Phường: Thôn/Tổ dân phố: Khu vực (đánh dấu x vào 1 ô): 1. THÀNH THỊ 2. NÔNG THÔN Số thứ tự hộ (điền số):.......................................................................................... ............. ........... .......... PHẦN I: THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH: 1. Họ và tên chủ hộ (CHỮ IN HOA): 2. Số điện thoại của chủ hộ: 3. Số người trong hộ: ............................... 4. Số điểm của hộ: TỪ PHIẾU B1: ................................. TỪ PHIẾU B2: ................................ ...... ......... 5. Kết quả phân loại hộ: 1. QUỐC GIA..................... 2. RIÊNG ĐỊA PHƯƠNG............. 5.1. Theo chuẩn mới Quốc gia (đánh dấu x vào 1 ô): Hộ nghèo Hộ cận nghèo 1. TỪ NGHÈO CŨ ................................ 4. TỪ NGHÈO CŨ................ 2. TỪ CẬN NGHÈO CŨ.................... 5. TỪ CẬN NGHÈO CŨ ....... 3. HỘ NGHÈO MỚI ............................ 6. HỘ CẬN NGHÈO MỚI ...... 5.2. Theo chuẩn mới địa phương (đánh dấu x vào 1 ô): Hộ nghèo Hộ cận nghèo 1. TỪ NGHÈO CŨ ................................. 4. TỪ NGHÈO CŨ ............ ... 2. TỪ CẬN NGHÈO CŨ...................... 5. TỪ CẬN NGHÈO CŨ ... ... 3. HỘ NGHÈO MỚI ................ 6. HỘ CẬN NGHÈO MỚI... 6. Tình trạng nhà ở (đánh dấu x vào 1 ô): 1. NHÀ KIÊN CỐ ............... 2. NHÀ BÁN KIÊN CỐ ................. 3. NHÀ THIẾU KIÊN CỐ .......... 4. NHÀ ĐƠN SƠ ......................... 5. CHƯA CÓ NHÀ Ở................. 7. Diện tích ở B/Q đầu người (m2) : ................. 8. Loại hố xí sử dụng (đánh dấu x vào 1 ô): 1.TỰ HOẠI, BÁN TỰ HOẠI....................................................................................................... 2. HỐ XÍ THẤM DỘI NƯỚC, HAI NGĂN ........................................................................... 3. KHÁC (Ghi rõ): 9. Nước sinh hoạt (đánh dấu x vào 1 ô): 1. NƯỚC MÁY, NƯỚC MUA ............................................................ 2. GIẾNG KHOAN ............................................................................ GIẾNG ĐÀO, KHE/MÓ ĐƯỢC BẢO VỆ, NƯỚC MƯA.................. NƯỚC KHÁC (Ghi rõ): 10. Điện đang sử dụng (đánh dấu x vào 1 ô): 1. ĐIỆN LƯỚI .......................................... 2. ĐIỆN MÁY PHÁT............................ 3. LOẠI ĐIỆN KHÁC............................. 4. CHƯA CÓ ĐIỆN.............................. 11. Số điện tiêu thụ B/Q hộ/tháng (KW): ........ 12. Thiết bị thông tin hộ, thành viên đang sử dụng: 1. ĐIỆN THOẠI CỐ ĐỊNH, DI DỘNG ..... 2. INTERNET...................... 3. TIVI ................................................... 4. ĐÀI (RADIO) CÁC LOẠI.. 5. MÁY TÍNH ......................................... 6. LOA ĐÀI TRUYỀN THANH THÔN, XÃ ...................................................... 13. Các chính sách hộ đang được hưởng: 1. CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ Y TẾ ........................................................ 2. HỖ TRỢ NHÀ Ở ........................................................................... 3. HỖ TRỢ GIÁO DỤC ..................................................................... 4. HỖ TRỢ TÍN DỤNG ƯU ĐÃI ........................................................ 5. HỘ TRỢ SẢN XUẤT ..................................................................... Mã cột 9 1. Mẫu giáo 2.Tiểu học 3.THCS 4.THPT Sơ cấp Trung cấp CĐ, ĐH trở lên Mã cột 10 Không trình độ Chưa TN tiểu học 3.TN Tiểu học TN THCS TN THPT Sơ cấp Trung cấp CĐ, ĐH trở lên Mã cột 11 Làm công ăn lương khu vực nhà nước Làm công ăn lương khu vực ngoài nhà nước 3.Tự làm nông, lâm, ngư nghiệp 4.Việc làm khác 5.Chưa có việc làm Mã cột 12 1.Thương binh, bệnh binh 2.Thân nhân Liệt sỹ 3.Nhiễm chất độc hóa học 4.Người có công với CM khác làm Mã cột 17 1.Người có công với CM 2.Hộ nghèo, cận nghèo 3.Người dân tộc thiểu số 4.Loại khác l PHẦN II: THÔNG TIN CÁC THÀNH VIÊN CỦA HỘ: 15.Lý do không đi khám, chữa bệnh 1.TT 2. Họ và tên (VIẾT IN HOA) Quan hệ với chủ hộ 1.Chủ hộ 2.Vợ, chồng 3.Con Cha,mẹ 5.Ông,bà 6.Cháu 7.Anh,em 8.Khác 4.Giới tính 1.Nam 2.Nữ 5.Số chứng minh nhân dân /Giấy khai sinh CHIỀU GHI SÔ CMND (Giấy khai sinh sử dụng cho trẻ em Ghi: 1 nếu có giấy khai sinh hoặc 2 nếu không có giấy khai sinh vào ô đầu hàng trên) 6.Ngày tháng sinh năm ÁNG 7.Dân tộc (Sử dụng bảng mã dân tộc của TCTK) 8.Tình trạng đi học 1.Có Cột 9 2.Không Cột 10 9.Hiện đang học cấp/hệ nào (Sử dụng bảng mã ở trang một) 10.Trình độ học vấn, chuyên môn cao nhất đạt được (Sử dụng bảng mã ở trang một) 11.Tình trạng việc làm (Sử dụng bảng mã ở trang một) 12.Đối tượng chính sách (Sử dụng bảng mã ở trang một) 13.Đối tượng Bảo trợ xã hội Có Không 14.Trong năm qua ốm/bệnh nặng có đến cơ sở y tế khám, chữa bệnh không? Có Không NGÀY TH NĂM 1 2 3 4 5 6 1.Ở xa 2.Không có tiền 3.Khác 16.Thẻ BHYT Có Không 17.Loại thẻ BHYT (Sử dụng bảng mã ở trang một) Điều tra viên (Ký, ghi rõ họ tên) Chủ hộ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 201 Trưởng ban giảm nghèo cấp xã (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
File đính kèm:
bieu_mau_phieu_c_thu_thap_dac_diem_ho_ngheo_va_ho_can_ngheo.docx
