Biểu mẫu Giấy đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước - Mẫu số 01/ĐNHT

Mẫu số: 01/ĐNHT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN 	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
.	 Độc lập - Tự do – Hạnh phúc	 	
Số:...	..., ngày ... tháng ... năm ...
GIẤY ĐỀ NGHỊ
 HOÀN TRẢ KHOẢN THU NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC
	[01] Trường hợp hoàn thuế trước, kiểm tra sau: 
	 Trường hợp kiểm tra trước, hoàn thuế sau: 
Kính gửi: .......(tên cơ quan thu, cơ quan có thẩm quyền hoàn trả)........
I- Thông tin về tổ chức, cá nhân đề nghị hoàn trả:
[02] Tên người nộp thuế:	
[03] Mã số thuế:
[04] CMND/Hộ chiếu số: ..............Ngày cấp:........./......./...........Nơi cấp:	..................... Quốc tịch : 	
[05] Địa chỉ :.....................................................................................................................................................................
[06] Quận/huyện: ............................................................... [07] Tỉnh/thành phố: ...........................................................
[08] Điện thoại: ...................................... [09] Fax: ............................................. [10] Email: .......................................
[11] Tên đại lý thuế (nếu có):	
[12] Mã số thuế:
[13] Địa chỉ :.....................................................................................................................................................................
[14] Quận/huyện: ............................................................... [15] Tỉnh/thành phố: ...........................................................
[16] Điện thoại: ...................................... [17] Fax: ............................................. [18] Email: .......................................
[19] Hợp đồng đại lý thuế số:...................................................ngày ................................................................................
II- Nội dung đề nghị hoàn trả khoản thu ngân sách nhà nước (NSNN): 
1. Thông tin về khoản thu đề nghị hoàn trả: Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
SSố TT
Loại thuế
Kỳ tính thuế
Số tiền thuế nộp thừa (tính đến thời điểm đề nghị hoàn)
Số thuế GTGT chưa khấu trừ hết đã đề nghị hoàn trên tờ khai thuế GTGT
Số tiền đề nghị hoàn
Lý do đề nghị hoàn trả
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Tổng cộng
2. Hình thức đề nghị hoàn trả:
2.1. Bù trừ cho khoản phải nộp NSNN : 
 Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
Khoản phải nộp NSNN (loại thuế, khoản phạt)
Cơ quan
thu
Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế)
Quyết định thu/
Tờ khai hải quan
Nộp vào tài khoản
Số
tiền
Cơ quan thuế
Cơ quan Hải quan
Cơ quan khác
Số
Ngày
Thu NSNN
Tạm thu
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Cộng theo loại thuế, cơ quan thu, kỳ tính thuế
TỔNG CỘNG
Tổng số tiền nộp NSNN ghi bằng chữ:	
2.2. Hoàn trả trực tiếp :
Số tiền hoàn trả: Bằng số: 	 Bằng chữ:	
Hình thức hoàn trả:
 Chuyển khoản: Tài khoản số:........................Tại Ngân hàng (KBNN).......
 Tiền mặt: Nơi nhận tiền hoàn thuế: Kho bạc Nhà nước .................................................
III- Tài liệu gửi kèm: (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao)
1 	
2 	
 Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ 
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Họ và tên:.......................................
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)
Chứng chỉ hành nghề số:...............................
Ghi chú:
- Kỳ thuế: Trường hợp đề nghị hoàn thuế cho nhiều tháng, năm thì ghi rõ từ tháng ... năm ... đến tháng ... năm... có liên quan.
- “Lý do đề nghị hoàn trả”: Ghi rõ đề nghị hoàn theo quy định tại Điểm, Khoản, Điều của văn bản quy phạm pháp luật có liên quan.
- “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan có nợ thuế chưa nộp NSNN.
- “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan.
- KBNN: Kho bạc Nhà nước.
- NSNN: Ngân sách Nhà nước.
- GTGT: Giá trị gia tăng.