Mẫu Giấy đề nghị xác nhận số thuế đã nộp tại Việt Nam theo hiệp định giữa Việt Nam và (tên nước/vùng lãnh thổ ký kết) (Dành cho các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú nước ngoài) - Mẫu số 03/HTQT

Mẫu số: 03/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông tư 
số 156 /2013/TT-BTC ngày 6/11/2013 của Bộ Tài chính)
GIẤY ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN SỐ THUẾ ĐÃ NỘP TẠI VIỆT NAM
 THEO HIỆP ĐỊNH GIỮA VIỆT NAM VÀ ...(tên Nước/Vùng lãnh thổ ký kết)....
(Dành cho các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú nước ngoài)
Đề nghị đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:
* Áp dụng cho tổ chức	 	* Áp dụng cho cá nhân
I.	ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ
1. Người nộp thuế:
1.1.
Tên đầy đủ:...............................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề * 
Hộ chiếu *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp.............................
1.2.
Tên sử dụng trong giao dịch
1.3.a
Địa chỉ tại Việt Nam........
Số điện thoại:Số Fax:  E-mail: ...
Địa chỉ trên là:
Văn phòng ĐD * Cơ sở thường trú * Nơi làm việc * Nơi lưu trú *
Khác * Nêu rõ: ..............
1.3.b.
Địa chỉ giao dịch tại Việt Nam (nếu khác với địa chỉ nêu trên)......
Số điện thoại:Số Fax: E-mail: 
1.4.
Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có): .............. ..........................................................
1.5.
Thời gian có mặt tại Việt Nam hoặc thực hiện hoạt động tại Việt Nam: 
1.6.
Địa chỉ tại Nước ký kết: ...............
Số điện thoại:Số Fax:  E-mail: ...
1.7.
Tư cách pháp lý
Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề độc lập 
*
Liên danh không tạo pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Khác 
Nêu rõ......................................
*
1.8.
Mã số thuế tại Nước ký kết (nếu có)....................................................................
2. Đại diện được uỷ quyền Trường hợp đối tượng nộp thuế uỷ quyền cho đại diện hợp pháp thực hiện các thủ tục áp dụng Hiệp định, bên được uỷ quyền phải kê khai đầy đủ các thông tin kể cả phần I.2. của Giấy đề nghị này.
:	*
2.1.
Tên đầy đủ:...............................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề * 
CMND * Hộ chiếu *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp.............................
2.2.
Địa chỉ:....................................................................................
Số điện thoại:................. Số Fax:............................... E-mail:.............................
2.3.
Mã số thuế (nếu có):..............................................................................................
2.4.
Tư cách pháp lý
Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Liên doanh không tạo thành pháp nhân 
*
Khác
*
Đại lý thuế (nếu có)
*
Nêu rõ:........................................
II.	ĐỐI TƯỢNG CHI TRẢ THU NHẬP
(Trường hợp nhiều đối tượng chi trả thu nhập, phải lập bảng kê kèm theo Giấy đề nghị này)
1.
Tên đầy đủ:............................................................................................................
Giấy phép kinh doanh hoặc Giấy phép hành nghề * 
CMND * Hộ chiếu *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp...........................
2.
Địa chỉ:....................................................................................
Số điện thoại:................. Số Fax:...............................E-mail:.............................
3.
Mã số thuế (nếu có):............................................................................................
4.
Tư cách pháp lý
 Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Liên danh không tạo pháp nhân 
*
Khác
Nêu rõ:.........................................
*
III.	NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1.	Năm đề nghị áp dụng Hiệp định: ................................................
2.	Đối tượng đề nghị, tuỳ theo mục đích xin áp dụng Hiệp định, lựa chọn và điền các thông tin được ghi tại các mục từ mục a đến b dưới đây.
a.	Xác nhận số thuế đã nộp tại Việt Nam: *	
a.1.	Số thu nhập chịu thuế tại Việt Nam: ....................................................................
a.2.	Loại thu nhập: 
a.3.	Thời gian phát sinh thu nhập: ...............................................................................
a.4.	Số thuế đã nộp: ......................................................................................................
b.	Xác nhận số thuế phát sinh tại Việt Nam nhưng không phải nộp do được hưởng ưu đãi thuế: 	*	 	
b.1.	Số thu nhập thuộc diện được ưu đãi: .....................................................................
b.2.	Loại thu nhập:
b.3.	Thời gian phát sinh thu nhập:...........................................................................
b.4.	Số thuế/thuế suất ưu đãi: ......................................................................................
IV. 	THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH PHÁT SINH THU NHẬP LIÊN QUAN ĐẾN SỐ THUẾ ĐỀ NGHỊ ÁP DỤNG HIỆP ĐỊNH
1.	Giải trình tóm tắt về giao dịch:
2. 	Giải trình khác:
3.	Tài liệu gửi kèm:
	1. ..........
	2. ..........
	3. ..........
Tôi cam đoan các thông tin, tài liệu đã cung cấp là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin, tài liệu này./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:.
Chứng chỉ hành nghề số:.......
Ngày .......tháng ....năm ....
 NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
 (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)