Biểu mẫu Chứng từ khấu trừ thuế thu nhập cá nhân

	Mẫu số (form No): 	
	Ký hiệu (Serial No): 	
	Số (No): 	
(TÊN DOANH NGHIỆP)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence – Freedom – Happiness
CHỨNG TỪ KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Liên 1: Lưu)
CERTIFICATE OF PERSONAL INCOME TAX WITHHOLDING
(Original 1: For checking)
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC TRẢ THU NHẬP (Information of the income paying organization)
[01] Tên tổ chức trả thu nhập (Name of the income paying organization): 
[02] Mã số thuế:
(Tax identification number)
[03] Địa chỉ (Address): 	
[04] Điện thoại (Telephone number): 	
II. THÔNG TIN NGƯỜI NỘP THUẾ (Information of taxpayer)
[05] Họ và tên (Full name): 	
[06] Mã số thuế:
(Tax identification number)
[07] Quốc tịch (Nationality): 	
[08] Cá nhân cư trú (Resident individual):  
[09] Cá nhân không cư trú (Non-resident individual):
[10] Địa chỉ hoặc điện thoại liên hệ (Contact Address or Telephone Number): 
Trường hợp không có mã số thuế thì ghi thông tin cá nhân theo 2 chỉ tiêu [11] & [12] dưới đây:
If Taxpayer does not have Tax identification number, please fill in 2 following items 
[11] & [12] :
[11] Số CMND hoặc số hộ chiếu (ID/Passport Number): 	
[12] Nơi cấp (Place of issue): 	[13] Ngày cấp (Date of issue): 	
III. THÔNG TIN THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN KHẤU TRỪ (Information of personal income tax withholding)
[14] Khoản thu nhập (Type of income): 	
[15] Thời điểm trả thu nhập (Time of income payment): tháng (month) 	 năm (year): 	
[16] Tổng thu nhập chịu thuế phải khấu trừ (Total taxable income to be withheld): 	
[17] Tổng thu nhập tính thuế (Total tax calculation income): 	
[18] Số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ (Amount of personal income tax withheld): 	
	, ngày (date) 	 tháng (month) 	 năm (year) 	 
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨCTRẢ THU NHẬP
(Income paying organization)
[Ký, đóng dấu (ghi rõ họ, tên và chức vụ)]
(Signature, seal, full name and designation)
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC TRẢ THU NHẬP
[01] Tên tổ chức, cá nhân trả thu nhập: Ghi rõ ràng, đầy đủ bằng chữ in HOA theo Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, đối với cá nhân là tên ghi trong tờ đăng ký mã số thuế hoặc chứng minh nhân dân.
[02] Mã số thuế: Ghi đầy đủ mã số thuế của tổ chức, cá nhân trả thu nhập như trên Giấy chứng nhận đăng ký thuế hoặc Thông báo mã số thuế do cơ quan thuế cấp.
[03] Địa chỉ: Ghi đúng theo địa chỉ thường trú như đã đăng ký với cơ quan thuế.
[04] Điện thoại: ghi số điện thoại để thuận tiện cho việc liên hệ giữa cơ quan thuế và người nộp thuế
II. THÔNG TIN NGƯỜI NỘP THUẾ
[05] Họ và tên người nộp thuế: Ghi chữ in HOA theo tên trong Chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu.
[06] Mã số thuế: ghi đầy đủ mã số thuế của người nộp thuế như trên Thông báo mã số thuế do cơ quan thuế cấp.
[07] Quốc tịch: khai trong trường hợp không phải quốc tịch Việt Nam
[08], [09] Đánh dấu (x) vào ô tương ứng căn cứ theo số ngày ở tại Việt Nam ghi trong hộ chiếu của người nộp thuế
[10] Ghi số địa chỉ hoặc điện thoại phục vụ cho liên hệ giữa cơ quan thuế và người nộp thuế
[11] Số chứng minh thư nhân dân (CMND): khai trong trường hợp mang quốc tịch Việt nam; Số Hộ chiếu: khai trong trường hợp không mang quốc tịch Việt nam
[12] Nơi cấp: (tỉnh/thành phố đối với số CMND); (quốc gia đối với hộ chiếu)
[13] Ngày cấp: ghi ngày được cấp trên CMND hoặc hộ chiếu
III. THÔNG TIN THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN KHẤU TRỪ
[14] Khoản thu nhập: ghi rõ loại thu nhập cá nhân nhận được như: thu nhập từ tiền lương, tiền công, từ kinh doanh, từ đầu tư vốn
[15] Thời điểm trả thu nhập: là thời điểm tổ chức, cá nhân trả thu nhập của tháng trong năm dương lịch. Trường hợp chi trả thu nhập trong khoảng thời gian thì phải ghi từ tháng nào đến tháng nào.
Ví dụ: cơ quan trả thu nhập trả cho cá nhân thu nhập của cả năm 2009 ghi: “tháng 1 đến tháng 12”. Trường hợp chi trả thu nhập trong 3 tháng 7, 8, 9 thì ghi “tháng 7 đến tháng 9”.
[16] Tổng thu nhập chịu thuế đã trả: ghi tổng số thu nhập tổ chức, cá nhân đã trả cho cá nhân chưa có các khoản đóng góp hay giảm trừ gia cảnh.
[17] Số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ: là số thuế thu nhập mà tổ chức, cá nhân đã khấu trừ của cá nhân.
[18] Số thu nhập cá nhân còn được nhận: được xác định bằng tổng thu nhập chịu thuế mà tổ chức, cá nhân đã trả cho cá nhân.