Biên bản về vi phạm hành chính trong y tế

TÊN CƠ QUAN
-----
Số: ……………
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------
....., ngày....tháng.....năm.....
BIÊN BẢN VỀ VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG Y TẾ
 Hôm nay, hồi …. giờ, ngày ….. tháng ….. năm …. 
Chúng tôi gồm:
Họ và tên: …............................., chức vụ: ………………………………………………………
Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………...
Họ và tên: ………………………..., chức vụ: …………………………………………………….
Đơn vị công tác: ………………………………………………………………………………………....
Có sự chứng kiến của ông (bà):
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………...
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú (địa chỉ, hoặc đơn vị công tác): ……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
Dân tộc (quốc tịch): ……………………………………………………………………………………..
Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……………………………………………………...
Cấp ngày ……………………., nơi cấp: ……………………………………………………………….
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………...
Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú (địa chỉ, hoặc vị công tác): …………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………..
Dân tộc (quốc tịch): ……………………………………………………………………………………..
Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……………………………………………………...
Cấp ngày: ……………………., nơi cấp: ……………………………………………………………....
Ngồi tại: …………………………………………………………………………………………………..
Tiến hành lập biên bản về vi phạm hành chính:
Họ và tên người (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm hành chính): ………………………………...
Tuổi: ……………………………………………………………………………………………………....
Nơi đăng ký thường trú (địa chỉ, hoặc đơn vị công tác): …………………………………………...
Dân tộc (quốc tịch): ……………………………………………………………………………………..
Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……………………………………………………...
Cấp ngày: …………………….., nơi cấp: ……………………………………………………………...
Nội dung vi phạm: ……………………………………………………………………………………….
Lời khai của người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức vi phạm): ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lời khai của người làm chứng, người hoặc tổ chức bị hại (nếu có): ……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
Căn cứ vào điều ………………….. của bản quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế ban hành theo Nghị định số 341-HĐBT ngày 22-9-1992, chúng tôi đã:
Tạm giữ: ………………………………………………………………………………………………….
Chuyển về: ……………………………………………………………………………………………….
Để cấp có thẩm quyền giải quyết.
 Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính đã tạm giữ kể trên, chúng tôi không thu giữ thứ gì khác.
 Biên bản được lập thành hai bản, giao cho đương sự một bản và đọc lại cho mọi người có tên trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên.
Cá nhân hoặc đại diện tổ chức vi phạm
(Ký tên)
Người lập biên bản
(Ký tên)
Người làm chứng
(Ký tên)
Cá nhân hoặc tổ chức bị hại
(Ký tên)