Biên bản thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C11-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008; 
Hôm nay, ngày...... tháng ...... năm..........., tại (cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) ............................................................................................ ., sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) .........................................................................:
- Thẻ BHYT của ông (bà).............................................................................................
- Mã thẻ: .......................................................................................................................
- Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:.....................................................................
- Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../.............................
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................
- Hành vi vi phạm:.........................................................................................................
.......................................................................................................................................
Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ....................................................
..........................................................................................., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ.
Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.
NGƯỜI VI PHẠM
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LÀM CHỨNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)