Biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu số 19/BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG 
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 
Hôm nay ngày …….. tháng ……… năm …………. tại ……………………
Chúng tôi gồm:
BÊN A: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………...…
Ông (bà): 	………………… Chức vụ: Giám đốc 
Ông (bà): 	 Chức vụ: 	
Ông (bà): 	 Chức vụ: 	
Ông (bà): 	 Chức vụ: 	
BÊN B: (Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng KCB)
Ông (bà): 	………………….. Chức vụ: Giám đốc 
Ông (bà): 	 Chức vụ: 	
Ông (bà): 	 Chức vụ: 	
Ông (bà): 	 Chức vụ: 	
Tiến hành thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế số ………….../HĐKCB-BHYT năm ……………….. với những nội dung sau:
A. Tổng hợp tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
I. Tổng chi phí KCB được sử dụng trong năm:
1. Kinh phí KCB được xác định theo giá trị sử dụng của thẻ đăng ký KCB BĐ tại đơn vị trong năm: …………………………….. (đồng)
2. Kinh phí KCB khấu trừ phần chi phí KCB đa tuyến đi trong năm: ……….…(đồng)
3. Kinh phí KCB được bổ sung của bệnh nhân đa tuyến chuyển đến: ………… (đồng)
II. Tổng số lượt KCB ngoại trú trong năm 
1. Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: ……………………………………..
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: …………………………..….
3. Tổng cộng: …………………………………………………………...……
III. Tổng số lượt người điều trị nội trú ra viện trong năm 
1. Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu: …………………………………..
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ……………………………….
3. Tổng cộng: …………………………………………………………...……
IV. Tổng chi KCB BHYT thực tế 
1. Tổng chi ngoại trú: 	
- Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: 	
- Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: 	
2. Tổng chi khám chữa bệnh nội trú: 	
- Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu tại bên B: 	
- Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu tại bên 	
V. Tổng chi phí KCB chưa được thanh toán:
1. Chi KCB ngoại trú: 	
2. Chi KCB nội trú: 	
3. Tổng cộng: 	
B. Nhận xét chung tình hình thực hiện hợp đồng:
C. Kiến nghị:
I. Kiến nghị của bên A:
II. Kiến nghị của bên B: 
Hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký biên bản thanh lý hợp đồng. Văn bản trả lời (nếu có) là bộ phận cấu thành của biên bản này.
Biên bản Thanh lý hợp đồng KCB số …../HĐKT-BHXH năm ………. đã được hai bên nhất trí thông qua, ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản./.
ĐẠI DIỆN BÊN A
(Ký, họ tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN BÊN B
(Ký, họ tên, đóng dấu)