Biên bản kiểm tra định vị móng và các công trình ngầm

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN KIỂM TRA ĐỊNH VỊ MÓNG VÀ CÁC CÔNG TRÌNH NGẦM Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số ____/2004/QĐ-UB ngày __/____/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố
(Căn cứ Điều.......... Quyết định........./2004/QĐ-UB ngày..../....../...... của Ủy ban nhân dân thành phố)
1. Các thông tin về công trình :
- Công trình :	
- Địa điểm :	
Số :	Đường :	
Phường :	Quận :	
(Nhằm thửa số :	, tờ bản đồ thứ	)
- Giấy phép xây dựng số :	GPXD ngày :	của	
- Quyết định phê duyệt thiết kế kỹ thuật (tổng dự toán) số :	ngày :	
 của : 	
2. Thành phần tham gia kiểm tra :
- Chủ đầu tư :	
- Chủ dự án (nếu có) :	
- Đơn vị thiết kế :	
- Đơn vị thi công :	
Sơ đồ minh họa vị trí các hố móng
(Cần ghi rõ khoảng cách các hố móng so với lộ giới, hẻm giới và các công trình kế cận)
Ngày kiểm tra
Nội dung kiểm tra
Các tiêu chí kiểm tra theo họa đồ thiết kế được duyệt
Đánh giá
Phân tích sai lệch
Phù hợp
Không phù hợp
Ngày kiểm tra Lần 1
...........
1/ Định vị móng
Các vị trí móng
Lộ giới (hẻm giới)
Khoảng lùi công trình so với lộ giới
Khoảng cách đến ranh đất, công trình kế cận
Ngày kiểm tra Lần 2 
..........
2/ Cao độ nền
3/ Các công trình ngầm
Cao độ nền
Hầm tự hoại
Thoát nước
3. Kết luận và kiến nghị :
Kiểm tra lần 1 :	
Kiểm tra lần 2 :	
Chủ đầu tư
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
- Lần 1:................................................
- Lần 2:...............................................
Chủ dự án (nếu có)
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
- Lần 1:.............................................
- Lần 2:.............................................
Đại diện đơn vị thiết kế
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
- Lần 1:................................................
- Lần 2:...............................................
Đại diện đơn vị thi công
(Ký tên, ghi rõ họ và tên)
- Lần 1:.............................................
- Lần 2:.............................................