Biên bản kiểm phiếu (Lấy ý kiến thành viên bằng văn bản)

(Tên doanh nghiệp)
----------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
, ngày  tháng  năm 
BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU
(Lấy ý kiến thành viên bằng văn bản ngày //...)
Tên doanh nghiệp: 
Mã số doanh nghiệp/ Mã số thuế:  
Địa chỉ trụ sở chính: 
Hôm nay, vào lúc .. giờ phút, ngày 	//
Tại: 	 
Ban kiểm phiếu gồm có các ông, bà có tên sau:
1. Ông / Bà 	 – Trưởng ban	
2. Ông / Bà 	 – Thành viên 	
3. Ông / Bà 	 – Thành viên 	
Đã tiến hành kiểm phiểu kết quả lấy ý kiến thành viên, kết quả như sau:
Các vấn đề biểu quyết:
Kết quả kiểm phiếu biểu quyết:
Kiểm tra tính hợp lệ của phiếu biểu quyết:
Tổng số phiếu tham gia biểu quyết: .. phiếu, trong đó:
- Số phiếu hợp lệ: .. phiếu.
- Số phiếu không hợp lệ:  phiếu.
Kết quả biểu quyết:
Vấn đề 01: 	
- Số phiếu tán thành: phiếu, chiếm tỷ lệ % vốn điều lệ có quyền biểu quyết;
- Số phiếu không tán thành: ..phiếu, chiếm tỷ lệ .% vốn điều lệ có quyền biểu quyết;
- Số phiếu không có ý kiến: phiếu, chiếm tỷ lệ % vốn điều lệ có quyền biểu quyết;
Vấn đề 02:
- Số phiếu tán thành: phiếu, chiếm tỷ lệ % vốn điều lệ có quyền biểu quyết;
- Số phiếu không tán thành: ..phiếu, chiếm tỷ lệ .% vốn điều lệ có quyền biểu quyết;
- Số phiếu không có ý kiến: phiếu, chiếm tỷ lệ % vốn điều lệ có quyền biểu quyết;
Vấn đề 03:
 (nếu có nhiều nội dung được biểu quyết thì lần lượt ghi đủ thông tin của từng nội dung đó)
Các quyết định được thông qua:
(Ghi rõ tỷ lệ phiếu biểu quyết thông qua tương ứng)
(nếu có nhiều nội dung được biểu quyết thì lần lượt ghi từng nội dung và tỷ lệ phiếu biểu quyết thông qua của từng nội dung đó)
Việc kiểm phiếu kết thúc vào lúc .. giờ .. cùng ngày. 
Danh sách thành viên tham gia lấy ý kiến và toàn bộ Phiếu lấy ý kiến thành viên được lưu giữ tại Văn phòng công ty.
Biên bản kiểm phiếu gồm . trang, lập thành  bản
Biên bản được các thành viên nhất trí thông qua và có hiệu lực kể từ 	
BAN KIỂM PHIẾU
TRƯỞNG BAN KIỂM SOÁT
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI KIỂM PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA DOANH NGHIỆP
(Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG THÀNH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)