Biên bản hủy sổ BHXH, thẻ BHYT

Bảo hiểm xã hội ……….
Bảo hiểm xã hội ……….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số: C10-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
BIÊN BẢN HỦY SỔ BHXH, THẺ BHYT
Hôm nay, ngày ….... tháng ….... năm……....,tại cơ quan Bảo hiểm xã hội …………………....
Hội đồng xử lý sổ BHXH, thẻ BHYT hỏng không sử dụng được tỉnh, thành phố: ...........………………
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Chủ tịch;
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;
- Ông (Bà):…………………………………………………….., Ủy viên;
Căn cứ các biên bản kiểm tra sổ BHXH, thẻ BHYT định kỳ hàng quý, sau khi xác định số lượng, thực trạng sổ BHXH, thẻ BHYT không sử dụng được, Hội đồng hủy sổ BHXH, thẻ BHYT xử lý theo quy định của BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:
I. BÌA SỔ BHXH:
1. Số lượng: .....................................................................................................................................
2. Tình trạng: ...................................................................................................................................
II. THẺ BHYT:
1. Số lượng: .....................................................................................................................................
2. Tình trạng:.....................................................................................................................................
III. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ: (Cắt, xén, xé; đốt; khác)
IV. KIẾN NGHỊ:
Biên bản được lập vào hồi…...... giờ…..... phút cùng ngày, sau khi có sự thống nhất của các thành viên tham gia. Biên bản được lập thành 03 bản, 02 bản lưu tại BHXH tỉnh, 01 bản gửi về BHXH Việt Nam để báo cáo.
CÁC ỦY VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh)
CHỦ TICH HỘI ĐỒNG
(Ký tên, đóng dấu)