Biên bản điều tra tai nạn lao động

TấN CƠ SỞ..................... CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SỐ........................................ Độc lập – Tự do – Hạnh phỳc
 ----oOo---- ----oOo----
 Ngày.......thỏng.......năm.......... 
BIấN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
-----(Nhẹ hoặc nặng)----
1/ Cơ sở và người sử dụng lao động:
 - Tờn, địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:
 ....................................................................................................
 - Số điện thoại, Fax, Email:........................................................
 - Tờn, địa chỉ người sử dụng lao động:......................................
 ....................................................................................................
 - Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở:.....................................
 - Tổng số lao động (quy mụ sản xuất của cơ sở):......................
 - Loại hỡnh cơ sở:.......................................................................
 - Tờn, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trờn trực tiếp (nếu cỳ):..
 ....................................................................................................
2/ Địa phương:..............................................................................
3/ Thành phần đoàn điều tra (họ tờn, chức vụ của từng người):
 ....................................................................................................
4/ Những người tham dự điều tra (họ tờn, chức vụ, đơn vị 
 cụng tỏc của từng người):..........................................................
5/ Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
 - Họ tờn:......................................................................................
 - Giới tớnh:............... Nam/Nữ:......................Năm sinh:............
 - Nghề nghiệp:............................................................................
 - Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:......năm........
 - Tuổi nghề:....năm.....mức lương:.....đồng; bậc thợ (nếu cú):...
 - Loại lao động:..........................................................................
 - Cú hợp đồng lao động:.........khụng cú hợp đồng lao động:.....
 - Nơi làm việc:............................................................................
 - Nơi thường trỳ:.........................................................................
 - Quờ quỏn:.................................................................................
 - Hoàn cảnh gia đỡnh (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):.............
 - Huấn luyện ATVSLĐ (cú hay khụng):....................................
6/ Thụng tin về vụ tai nạn:...........................................................
 - Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày...../..../........., .....giờ......phỳt
 - Giờ bắt đầu làm việc:...............................................................
 - Số giờ đú làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:........................
 - Nơi xảy ra tai nạn lao động:.....................................................
7/ Tỡnh trạng thương tớch:...........................................................
 - Vị trớ vết thương:......................................................................
8/ Nơi điều trị và biện phỏp xử lý ban đầu:...............................
9/ Diễn biến của vụ tai nạn lao động:.........................................
 ....................................................................................................
10/ Nguyờn nhừn gừy ra tai nạn lao động:.................................
11/ Biện phỏp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tỏi 
 diễn:.........................................................................................
 - Nội dung cụng việc:.................................................................
 - Người cú trỏch nhiệm thi hành:...............................................
 - Thời gian hoàn thành:..............................................................
12/ Kết luận về những người cú lỗi, đề nghị hỡnh thức xử lý:
 ....................................................................................................
13/ Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phớ đú thực hiện:
 - Chi phớ do người sử dụng lao động trả: Tổng số............đồng,
 Trong đú:
 + Chi phớ y tế:...................................................... đồng;
 + Trả lương trong thời gian điều trị:.....................đồng;
 + Bồi thường hoặc trợ cấp:...................................đồng;
 - Thiệt hại tài sản:........................................................đồng.
CÁC TV KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ
 ( ký, ghi rừ họ tờn) (người sử dụng lao động hoặc người
 được ủy quyền bằng văn bản)
 (ký, ghi rừ họ tờn và đúng dấu (nếu cú)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA
 (ký, ghi rừ họ tờn)