Bảng thống kê tang vật, phương tiện vi phạm hành chính - Mẫu số 70/BTK

 Mẫu số 70/BTK 
Ban hành kèm theo Thông tư số /2019/TT-BCA ngày
....................(1) 
....................(2) 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........
BẢNG THỐNG KÊ TANG VẬT,
PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
 (Kèm theo Quyết định/Biên bản số (4): ...................ngày.........../.........../...........
 về việc: ..........................................................................................................)
STT
TÊN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN
SỐ LƯỢNG
ĐƠN VỊ TÍNH
ĐẶC ĐIỂM, CHỦNG LOẠI, NHÃN HIỆU, KÝ HIỆU, SỐ ĐĂNG KÝ (NẾU CÓ), XUẤT XỨ (NẾU CÓ), TÌNH TRẠNG, NƠI PHÁT HIỆN 
GHI CHÚ
CHỦ SỞ HỮU, NGƯỜI SỬ DỤNG
HOẶC NGƯỜI QUẢN LÝ HỢP PHÁP
TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN
(Nếu có, ký; ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BẢNG THỐNG KÊ
(Ký; ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị lập bảng thống kê; (3) Ghi rõ địa danh hành chính; (4) Ghi rõ số ký hiệu và tên gọi của Quyết định hoặc Biên bản liên quan