Bảng kê khai cơ sở vật chất- Kỹ thuật

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 	
---------------------------
 BẢNG KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT- KỸ THUẬT 
Tên đầy đủ của tổ chức khoa học và công nghệ:
STT
Lọai cở sở vật chất - kỹ thuật
Số lượng
Đơn vị 
tính
Trị giá
(triệu đồng)
Nguồn
Trong nước 
Nước ngoài
Nhà nước 
Tổ chức
Cá nhân 
Tổ chức 
Cá nhân
I
Nhà xưởng thiết bị 
1
2
II
Vốn bằng tiền 
1
2
…
Tổng số: …………………………. đồng 
Xác nhận
của cơ quan tổ chức quyết định thành lập
hoặc cơ quan , tổ chức quản lý trực tiếp (nếu có) 
về nội dung bảng kê khai 
Tp, HCM ngày tháng năm
 Người đứng tổ chức KH&CN
 (ký và ghi rõ họ, tên)