Bảng kê hồ sơ cấp thẻ BHYT

Số HS: 401/……………………../THE
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ 
Loại hồ sơ: Cấp thẻ BHYT
Tên cơ quan, đơn vị:……………………………………………..…………………Mã đơn vị:………………
Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1)
(2)
(3)
1
Danh sách lao động đề nghị cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 01a-TBH, 01 bản)
2
Phiếu nộp tiền (01 bản photo) 
3
File dữ liệu: Chuyển bằng đĩa , Chuyển bằng USB
Ghi chú: - File dữ liệu của mẫu 01a-TBH.
Ngày trả kết quả :…………./………../200… ….
 TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
 Cán bộ TNHS