Bản xác minh về thân nhân hưởng chế độ tử tuất

Mẫu số 09B-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
BẢN XÁC MINH VỀ THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT
Hôm nay, ngày.......tháng........năm...........tại..................................................................
Chúng tôi gồm:
1. Ông/Bà .................................................... chức danh ............................................
Đại diện UBND ............................................................................................................
2. Ông/Bà ..................................................... chức danh .................................. ........
Đại diện cơ quan BHXH
3. Người liên quan (nếu có): .......................................................................................
- Căn cứ Tờ khai của thân nhân do Ông/Bà(1)................................., lập ngày.... tháng.... năm..........
- Căn cứ (2)..........................................................................................................
Tiến hành xác minh về những nội dung sau (3):
- ...........................................................................................
- ...........................................................................................
- ...........................................................................................
...
Kết quả sau khi xác minh:
- ...........................................................................................
- ...........................................................................................
- ...........................................................................................
...
Chúng tôi thống nhất và đảm bảo kết quả xác minh trên là đúng sự thật để làm căn cứ giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.
Đại diện cơ quan BHXH ...........
(Ký, ghi rõ họ tên)
Người liên quan (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện UBND ....................
(Ký, ghi rõ họ tên)
.............., ngày ...... tháng ..... năm .....
BHXH ………………………………….
(Ký, đóng dấu)
.............., ngày ....... tháng ..... năm ......
UBND ………………
(Ký, đóng dấu)
Ghi chú: 
- (1) Ghi họ tên người khai Tờ khai của thân nhân;
- (2) Giấy tờ, văn bản quản lý của UBND xã;
- (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu của cơ quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trong trường họp là người khác...) để phục vụ cho giải quyết chế độ tử tuất đúng quy định của pháp luật.