Bản khai lý lịch (kèm theo đơn xin thôi quốc tich Việt Nam)

ảnh 4 x 6 
(Chụp chưa quá 3 tháng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
BẢN KHAI LÝ LỊCH
(Kèm theo Đơn xin thôi quốc tich Việt Nam)
Họ và tên : ...................Giới tính :.....................
Họ và tên khai sinh :	
Ngày, tháng, năm sinh :	
Nơi sinh : 	
Quê quán :	
Dân tộc :	Quốc tịch :.......................Tôn giáo :...............
Hộ chiếu/ Giấy tờ hợp lệ thay thế :	
Số :	
Cấp tại :	, ngày............tháng.............năm	
Có giá trị đến ngày………….tháng...........năm..............
Nơi thường trú tại Việt Nam trước khi xuất cảnh (nếu có) :	
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay :	
Trình độ học vấn :	
Nghề nghiệp :	
Nơi làm việc :	
Có tham gia đảng phái chính trị nào không? Nếu có, thì đảng phái nào,
 giữ chức vụ gì? Thời gian nào? ở đâu ?	
Ngày, tháng, năm nào xuất cảnh ra nước ngoài (nếu có) :	
Lý do xuất cảnh :	
Tóm tắt về bản thân
(Từ 18 tuổi đến nay làm gì, ở đâu?)
Tóm tắt về gia đình
Họ và tên cha :	
Ngày, tháng, năm sinh :	
Nơi sinh :	
Quốc tịch :	
Còn sống :  Đã chết :  
Nơi thường trú :	 
Nghề nghiệp/Nơi làm việc :	
Họ và tên mẹ :	
Ngày, tháng, năm sinh :	
Nơi sinh :	
Quốc tịch :	
Còn sống :  Đã chết :  
Nơi thường trú :	
Nghề nghiệp/Nơi làm việc :	
Họ và tên vợ (chồng) :	
Ngày, tháng, năm sinh : 	Nơi sinh :	
Quốc tịch :	
Nơi thường trú :	
Nghề nghiệp/Nơi làm việc :	
 Họ và tên con thứ nhất :	
Ngày, tháng, năm sinh :	
Nơi sinh :	
Quốc tịch :	
Nơi thường trú :	
Nghề nghiệp/Nơi làm việc :	
Ngày, tháng, năm từ Việt Nam xuất cảnh ra nước ngoài (nếu có) :
Lý do đi :	
Họ và tên con thứ hai :	
Ngày, tháng, năm sinh :	
Nơi sinh :	
Quốc tịch :	
Nơi thường trú :	
Nghề nghiệp/Nơi làm việc :	
Ngày, tháng, năm từ Việt Nam xuất cảnh ra nước ngoài (nếu có) :	
Lý do đi :	
Họ và tên con thứ ba :
Ngày, tháng, năm sinh: 	
Nơi sinh :	
Quốc tịch :	
Nơi thường trú :	
Nghề nghiệp/Nơi làm việc :	
Ngày, tháng, năm từ Việt Nam xuất cảnh ra nước ngoài (nếu có) :	
Lý do đi :	
	Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và 
xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.
.........,ngày......tháng.........năm........
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)