Bản giải trình khai bổ sung, điều chỉnh

Mẫu số: 01/KHBS
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
BẢN GIẢI TRÌNH KHAI BỔ SUNG, ĐIỀU CHỈNH
(Bổ sung, điều chỉnh các thông tin đã khai tại Tờ khai thuế ............mẫu số ..............
kỳ tính thuế.......... ngày .... tháng .... năm ....)
[01] Tên người nộp thuế:.....................................................................................................
[02] Mã số thuế:
[03] Địa chỉ:...........................................................................................................................
[04] Quận/huyện:..............................................[05] Tỉnh/thành phố:...................................
[06] Điện thoại:..............................[07] Fax:...................... [08] Email:................................
[09] Tên đại lý thuế (nếu có):..............................................................................................
[10] Mã số thuế:
[11] Địa chỉ:...........................................................................................................................
[12] Quận/huyện:..............................................[13] Tỉnh/thành phố:...................................
[14] Điện thoại:..............................[15] Fax:...................... [16] Email:................................
[17] Hợp đồng đại lý thuế số:.................................. ngày:....................................................
Nội dung bổ sung, điều chỉnh thông tin đã kê khai:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
Chỉ tiêu điều chỉnh
Mã số chỉ tiêu
Số đã kê khai
Số điều chỉnh
Chênh lệch giữa số điều chỉnh với số đã kê khai
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
I
Chỉ tiêu điều chỉnh tăng số thuế phải nộp
1
...................
...
...................
II.
Chỉ tiêu điều chỉnh giảm số thuế phải nộp
1
...................
...
...................
III
Tổng hợp điều chỉnh số thuế phải nộp (tăng: +; giảm: -)
Tính số tiền phạt chậm nộp:
1. Số ngày chậm nộp:.............................................................................................................
2. Số tiền phạt chậm nộp (= số thuế điều chỉnh tăng x số ngày chậm nộp x 0,05%):..........
Nội dung giải thích và tài liệu đính kèm:
Tờ khai thuế ............mẫu số........... kỳ tính thuế.......... đã được bổ sung, điều chỉnh.
................................................................................................................................................
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Ngày .......tháng …....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Họ và tên:…….	Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)
Chứng chỉ hành nghề số:.......