Bản cam kết về thu nhập cá nhân - Mẫu số 23/CK-TNCN

Mẫu số: 23/CK-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN CAM KẾT
	Kính gửi:(Tên tổ chức, cá nhân trả thu thập)..
1. Tên tôi là: ......
2. Mã số thuế:
3. Số CMND/hộ chiếu :.................... Ngày cấp: .............. Nơi cấp: ................
4. Địa chỉ cư trú:.........
6. Nơi làm việc chính (nếu có):...
Tôi cam kết rằng tổng thu nhập năm .. của tôi không vượt quá (*) .. triệu đồng (ghi bằng chữ..............................................). 
Tôi đề nghị .... (Tên tổ chức, cá nhân trả thu nhập) .. tạm thời chưa thực hiện khấu trừ 10% thuế thu nhập cá nhân theo quy định của Luật thuế thu nhập cá nhân.
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
., ngày  tháng  năm....
	 CÁ NHÂN CAM KẾT
	 (Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: (*) Số tiền khai tại mục này được xác định như sau:
- Trường hợp người viết cam kết độc thân: số tiền khai là 108.000.000 triệu đồng.
- Trường hợp người viết cam kết có người phụ thuộc: 
Số tiền khai
=
108.000.000 đồng
+
43.200.000 đồng
x
Tổng số người 
phụ thuộc
VD: Người viết cam kết có 2 người phụ thuộc thì 
Số tiền khai
=
108.000.000 đồng
+
43.200.000 đồng
x
2
=
194.400.000 đồng