Bản cam kết thu nhập cá nhân

Mẫu số: 23/CK-TNCN (Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN CAM KẾT THU NHẬP CÁ NHÂN
Kính gửi: (Tổ chức, cá nhân trả thu nhập).................................................
1. Tên tôi là:.............................................................................................................................
2. Mã số thuế (nếu có):
3. Số CMND/hộ chiếu:.............................. Ngày cấp:...................... Nơi cấp:.........................
4. Địa chỉ cư trú:......................................................................................................................
6. Nơi làm việc chính (nếu có):...............................................................................................
Tôi cam kết rằng tổng thu nhập năm ……..… của tôi không vượt quá .............(*).......... triệu đồng (ghi bằng chữ).
Tôi đề nghị .......................... (tổ chức, cá nhân trả thu nhập).................. tạm thời chưa thực hiện khấu trừ 10% thuế thu nhập cá nhân theo quy định của Luật thuế thu nhập cá nhân.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin nêu trên.
Ngày …… tháng …… năm……....
CÁ NHÂN CAM KẾT
(Ký, ghi rõ họ tên)
(*) Ghi chú: Số tiền khai tại mục này được xác định như sau:
Trường hợp người viết cam kết độc thân: số tiền khai là 48.000.000 triệu đồng.
Trường hợp người viết cam kết có người phụ thuộc:
Số tiền khai	=	48.000.000
đồng
19.200.000
+
đồng	x
Tổng số người phụ thuộc
VD: Người viết cam kết có 2 người phụ thuộc thì
Số tiền
khai	=
48.000.000
đồng	+
19.200.000
đồng	x	2	=
86.400.000
đồng