Tờ trình đề nghị chấp thuận/chấp thuận nguyên tắc sáp nhập/hợp nhất/mua lại tổ chức tín dụng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
------------------ 
TỜ TRÌNH 
ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN/CHẤP THUẬN NGUYÊN TẮC
SÁP NHẬP/HỢP NHẤT/MUA LẠI TỔ CHỨC TÍN DỤNG
A. Nội dung sáp nhập/hợp nhất/mua lại tổ chức tín dụng 
Sáp nhập £
Hợp nhất £
Mua lại tổ chức tín dụng £
 B. Các tổ chức tín dụng tham gia sáp nhập/hợp nhất/mua lại
1. Tên tổ chức tín dụng:
2. Địa chỉ trụ sở chính:
3. Vốn chủ sở hữu: (tính đến thời điểm trình chấp thuận/chấp thuận nguyên tắc sáp nhập/hợp nhất/mua lại)
4. Năm thành lập:
5. Đại diện pháp nhân:
6. Sở giao dịch: (đối với tổ chức tín dụng cổ phần đang niêm yết)
7. Vai trò của tổ chức tín dụng trong việc sáp nhập/hợp nhất: (Nhận sáp nhập/Bị sáp nhập/Hợp nhất/Mua lại/Bán lại) 
C. Tổ chức tín dụng hình thành từ việc sáp nhập/hợp nhất/mua lại
1. Tên:
2. Địa chỉ trụ sở chính:
3. Vốn chủ sở hữu:
4. Hình thức sở hữu: 
D. Lý do sáp nhập/hợp nhất/mua lại tổ chức tín dụng  
E. Phương thức mua lại tổ chức tín dụng (đối với trường hợp mua lại tổ chức tín dụng) 
F. Vướng mắc và kiến nghị
G. Hồ sơ kèm theo
1. …………….
2. ……………. 
H. Nội dung thay đổi so với nội dung đã được chấp thuận nguyên tắc
STT
Nội dung
Trước thay đổi
Sau thay đổi
1.
2.
…
 I. Đầu mối liên hệ (tối thiểu 02 đầu mối liên hệ)
1. Tên:
2. Địa chỉ:
3. Đơn vị hiện đang công tác: (nêu rõ chức danh hiện thời)
4. Số điện thoại liên hệ:
5. Email: 
Kính trình Thống đốc xem xét và chấp thuận/chấp thuận nguyên tắc đề nghị sáp nhập/hợp nhất/mua lại với nội dung nêu trên.
……., ngày … tháng … năm ……..
Chủ tịch Hội đồng quản trị
 (Chủ tịch Hội đồng quản trị tổ chức tín dụng nhận sáp nhập, tổ chức tín dụng đại diện tổ chức tín dụng mua lại ký tên và đóng dấu)