Tờ khai tổng hợp thuế thu nhập cá nhân (dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm)

 Mẫu số: 02/KK-BH
(Ban hành kèm theo
Thông tư số 10/2009/TT-BTC ngày 21/01/2009 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 TỜ KHAI TỔNG HỢP THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN 
(Dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm) 
 Chính thức: [ ] Bổ sung: [ ] Lần: [ ]
[01] Kỳ tính thuế: Năm………..
[02] Tên tổ chức, cá nhân trả thu nhập:…………………………………....…
 [03] Mã số thuế:
 -
[04] Địa chỉ: ..........................................................................................................
[05] Điện thoại:…………..[06] Fax:……...……….[07] Email:……………..
STT
Chỉ tiêu
Số lượng/Số tiền
1
Tổng số đại lý bảo hiểm trong kỳ
Người
2
Tổng thu nhập trả cho đại lý bảo hiểm trong kỳ
VNĐ
3
Tổng số đại lý bảo hiểm thuộc diện khấu trừ thuế trong kỳ
Người
4
Tổng thu nhập trả cho đại lý bảo hiểm thuộc diện khấu trừ
VNĐ
5
Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ
VNĐ
Tr.đó: - Khấu trừ theo tỷ lệ 5%
 + Số đại lý
Người
 + Số thuế đã khấu trừ
VNĐ
 - Khấu trừ theo tỷ lệ 10%
 + Số đại lý
Người
 + Số thuế đã khấu trừ
VNĐ
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
............ , ngày ......tháng ….....năm …....
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP 
CỦA TỔ CHỨC, CÁ NHÂN TRẢ THU NHẬP
Ký tên, đóng dấu (ghi rõ họ tên và chức vụ)