Tờ khai thuế khoán (dành cho hộ gia đình, cá nhân khai thác tài nguyên khoáng sản)

Mẫu số: 02/THKH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI THUẾ KHOÁN
(Dành cho hộ gia đình, cá nhân khai thác tài nguyên khoáng sản)
[01] Kỳ tính thuế: Tháng...... năm …....
[02] Lần đầu: [ ]
[03] Bổ sung lần thứ: [ ]
[04] Tên người nộp thuế:……………………………………......................................
 [05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………
[07] Quận/huyện: ............................... [08] Tỉnh/thành phố: .........................................
[09] Điện thoại:…………..[10] Fax:..........................[11] Email: .................................
[12] Tên đại lý thuế (nếu có):……………………………………..................................
 [13] Mã số thuế:
[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………
[15] Quận/huyện: ................... [16] Tỉnh/thành phố: .....................................................
[17] Điện thoại: ..................... [18] Fax: .................. [19] Email: .................................
[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số.................................................ngày................................ 
Đơn vị tiền: đồng Việt Nam
STT
Tên khoáng sản
Sản lượng khai thác trung bình 1 tháng của năm trước
Đơn vị tính
Dự kiến sản lượng khai thác trung bình 1 tháng năm nay
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
Khoáng sản A
2
Khoáng sản B
3
Khoáng sản C
4
….
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:…….
Chứng chỉ hành nghề số:.......
 Ngày .......tháng …....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)