Tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân (dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm)

 Mẫu số: 02/KK-BH
(Ban hành kèm theo Thông tư
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 TỜ KHAI QUYẾT TOÁN THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN 
(Dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm) 
 [01] Kỳ tính thuế: Năm………..
[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: 
[04] Tên người nộp thuế:……………….…………………………………........................
 [05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ: …………………………………….................................................................
[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ........................................................
[09] Điện thoại:………………..[10] Fax:..........................[11] Email: ..............................
[12] Tên đại lý thuế (nếu có):…..……………………….....................................................
 [13] Mã số thuế:
[14] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………….
[15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: ........................................................
[17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ...................................
[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: .....................................Ngày:..............................................
Stt
Chỉ tiêu
Đơn vị tính
Số lượng/ Số tiền
1
Tổng số đại lý bảo hiểm trong kỳ
[21]
Người
2
Tổng thu nhập trả cho đại lý bảo hiểm trong kỳ
[22]
VNĐ
3
Tổng số đại lý bảo hiểm thuộc diện khấu trừ thuế trong kỳ
[23]
Người
4
Tổng thu nhập trả cho đại lý bảo hiểm thuộc diện khấu trừ
[24]
VNĐ
5
Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ
[25]
VNĐ
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: ………………………….
Chứng chỉ hành nghề số:..............
Ngày ......tháng ….....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)