Tờ khai hoàn cảnh gia đình của thân nhân người chết

Mẫu số 09-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
 CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CHẾT
I- Họ, tên người khai (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................................
- Ngày tháng năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………………………
- Nơi cư trú:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
- Quan hệ với người chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
II- Họ, tên người chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................................
Sinh ngày . . . . tháng . . . . năm . . . Số sổ BHXH hoặc số hồ sơ. . . . . . . . . . . . . . 
Cơ quan đơn vị hoặc nơi nhận lương hưu, trợ cấp BHXH trước khi chết: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chết ngày . . . . . tháng . . . . .năm. . . . . 
III- Thân nhân khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng, đề nghị giải quyết trợ cấp (2):
Số
TT
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Quan hệ
với người
chết
Nghề nghiệp 
Mức thu
 nhập
(nếu có)
Nơi cư 
trú
1
2
3
4
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Đề nghị Cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ tử tuất theo quy định của pháp luật.
. . . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Xác nhận của cơ quan, đơn vị
 hoặc UBND xã, phường (3)
(ký, đóng dấu)
. . . . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..
Người khai 
(ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: 
(1) Người khai là người đứng tên lĩnh trợ cấp hàng tháng hoặc một lần.
(2) Trường hợp con từ 15 tuổi đến 18 tuổi còn đi học phải có giấy chứng nhận của nhà trường kèm theo; Trường hợp thân nhân không phải là con, vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, bố mẹ vợ (hoặc bố mẹ chồng) mà người chết khi còn sống phải chiụ trách nhiệm nuôi dưỡng thì phải khai trong tờ khai này và kèm theo giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi người được nuôi dưỡng;
(3) Người đang làm việc chết do cơ quan, đơn vị xác nhận; hưu chờ, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết do UBND xã, phường xác nhận.