Tờ khai đăng ký việc nuôi con nuôi thực tế

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
_____________________
Ảnh 4 x 6 cm (của người được nhận làm con nuôi
chụp chưa quá 6 tháng)
 TỜ KHAI 
ĐĂNG KÝ VIỆC NUÔI CON NUÔI THỰC TẾ
 Ảnh 4 x 6cm
(của người nhận con nuôi,
chụp chưa quá 6 tháng)
 Mẫu TP/CN-2011/CN.03
Ảnh 4 x 6 cm
(của người nhận con nuôi,
chụp chưa quá 6 tháng)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn..................................................,
huyện/quận................................................, tỉnh/thành phố..............................................
Người nhận con nuôi: 
Ông
Bà
 Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Nơi sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nghề nghiệp
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp 
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại/fax/email
 Người được nhận làm con nuôi:
Họ và tên: ……………………………................................................................. Giới tính: ………..............……....
Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................................................................
Nơi sinh: ..........................................................................................................................................................................
Dân tộc: ............................................................................. Quốc tịch: ......................................................................
Nơi thường trú: ………………...........................……………………..........................................................................
………...……………………………………………..........................................………………………..........................…
Người giao con nuôi trước đây Nếu có được các thông tin này.
:
Ông
Bà
Họ và tên
Ngày, tháng, năm sinh
Dân tộc
Quốc tịch
Nơi thường trú
Số Giấy CMND/Hộ chiếu
Nơi cấp
Ngày, tháng, năm cấp 
Địa chỉ liên hệ
Điện thoại
Quan hệ với người được nhận làm con nuôi
 Việc nuôi con nuôi đã phát sinh trên thực tế kể từ ngày............ tháng............ năm............ và đến nay quan hệ nuôi con nuôi vẫn đang tồn tại.
Chúng tôi/tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình.
Đề nghị .......................................................................................... đăng ký.
 .................., ngày ................. tháng ........... năm................ 
 ÔNG BÀ 
 (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LÀM CHỨNG THỨ NHẤT
Tôi tên là.........................................................sinh năm ............... 
 Số CMND...................................., cư trú tại................................
.................................................................................................................
Tôi xin làm chứng có biết về việc Ông............................................ và Bà...............................................
 nuôi trẻ em có tên........................................................, sinh ngày ...................... từ năm ......... đến nay là hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình.
 ................., ngày..........tháng......... năm...........
 (Ký, ghi rõ họ tên) 
NGƯỜI ĐƯỢC NHẬN LÀM CON NUÔI TỪ 9 TUỔI TRỞ LÊN
(Ký/điểm chỉ, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LÀM CHỨNG THỨ HAI
Tôi tên là..................................................sinh năm ..............
 Số CMND........................., cư trú tại..................................
...................................................................................................
Tôi xin làm chứng có biết về việc Ông....................................... và Bà...........................................
 nuôi trẻ em có tên......................................................., sinh ngày ........................... từ năm ........... đến nay là hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình.
 ...................., ngày..........tháng......... năm...........
 (Ký, ghi rõ họ tên)