Tờ hủy bỏ di chúc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
______________
 TỜ HỦY BỎ DI CHÚC [1]
 Hôm nay, ngày........tháng.........năm........... (Ngày … tháng … năm …..), vào lúc.......giờ......phút, tại Phòng Công chứng số .............
Chúng tôi ký tên dưới đây là:
Ông                  	:
Ngày, tháng, năm sinh 	:
Chứng minh nhân dân số  	:
Địa chỉ thường trú        	:     
Bà                  	:
Ngày, tháng, năm sinh 	:
Chứng minh nhân dân số  	:
Địa chỉ thường trú        	:     
Chúng tôi khẳng định hiện chúng tôi tinh thần còn minh mẫn, sáng suốt (sức khỏe của chúng tôi còn được kiểm chứng bởi giấy khám sức khỏe do ………….cấp ngày .....................  đính kèm).
Nguyên trước đây vào ngày..............tháng............năm.............., chúng tôi có lập tờ di chúc được ..........chứng nhận số:.......... ngày.....tháng.........năm......... Theo nội dung di chúc trên, chúng tôi có để lại căn nhà số:………...cho..........................
Nay bằng văn bản này, chúng tôi tuyên bố hủy bỏ di chúc do chúng tôi lập ngày.....tháng........năm.......... có chứng nhận của……………. số...........kể từ ngày chúng tôi ký vào Tờ hủy bỏ di chúc này và được Phòng Công chứng số................chứng nhận, tờ di chúc nêu trên không còn hiệu lực  nữa. Để làm chứng cho việc chúng tôi hủy bỏ di chúc, chúng tôi có mời hai nhân chứng là:
Ông                  	:
Ngày, tháng, năm sinh 	:
Chứng minh nhân dân số  	:
Địa chỉ thường trú        	:     
Bà                  	:
Ngày, tháng, năm sinh 	:
Chứng minh nhân dân số  	:
Địa chỉ thường trú        	:     
Hai nhân chứng kể trên là do chúng tôi tự lựa chọn và mời đến, họ không thuộc những người thừa kế theo di chúc hoặc theo pháp luật của chúng tôi, không phải là người có quyền, nghĩa vụ tài sản liên quan tới nội dung hủy bỏ di chúc nêu trên và có đầy đủ  năng lực hành vi  dân sự.
Chúng tôi đã được nghe nhân chứng đọc lại nội dung Tờ hủy bỏ di chúc do Công chứng viên Phòng Công chứng số........... ghi chép trên đây và xác nhận nội dung hủy bỏ di chúc đã được ghi chép chính xác và thể hiện đúng theo ý chí, nguyện vọng của chúng tôi. Chúng tôi không sửa đổi hoặc thêm bớt điều gì.
Tờ khai hủy bỏ di chúc được lập thành 03 (ba) bản, mỗi bản............trang, Phòng Công chứng số…………… lưu giữ 01 bản.
                        Nhân chứng                                      Người lập di chúc
       1                                                                                   2
(Ký và ghi rõ họ và tên)          (Ký và ghi rõ họ và tên)     (Ký và ghi rõ họ và tên)
[1] Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số 58/2004/QĐ-UB ngày 15/3/2004 của Ủy ban nhân dân thành phố