Thu nhập từ tiền lương, tiền công

Mẫu số: 09A/PL-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư
số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
THU NHẬP TỪ TIỀN LƯƠNG, TIỀN CÔNG 
(Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 09/KK-TNCN năm ....)
[01] Họ và tên cá nhân có thu nhập:…………....………...……………….......................
 [02] Mã số thuế:
[03] Tên đại lý thuế (nếu có):……………………………………....................................
 [04] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam 
Stt
Chỉ tiêu
Số tiền
1
Tổng thu nhập chịu thuế phát sinh trong kỳ
[05]
a
Thu nhập phát sinh tại Việt Nam trong đó:
[06]
Thu nhập làm căn cứ tính giảm thuế
[07]
b
Thu nhập phát sinh ngoài Việt Nam
[08]
2
Tổng số thuế đơn vị trả thu nhập đã khấu trừ trong kỳ
[09]
a
Tổng số thuế đã khấu trừ theo biểu luỹ tiến từng phần
[10]
b
Tổng số thuế đã khấu trừ theo mức 10%
[11]
3
Tổng số thuế đã tạm nộp tại Việt Nam
[12]
4
Tổng số thuế đã nộp ngoài Việt Nam
[13]
 Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: ……………………
Chứng chỉ hành nghề số:............
Ngày ......tháng ….....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)
Ghi chú: Đối với cá nhân tự kê khai thì chỉ cần ký và ghi rõ họ tên.