Quyết định về việc thay đổi hộ tịch

ỦY BAN NHÂN DÂN
............................................
SỞ TƯ PHÁP
Số:…………………/QĐ-STP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ……….ngày ……...tháng……....năm…….... 
QUYẾT ĐỊNH
Về việc ………………………………………….. 
(BẢN SAO)
GIÁM ĐỐC SỞ TƯ PHÁP
Căn cứ…………………………………………………………………………………………………………………...
Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;
Xét đề nghị của ....................................................................về việc............................................................................
............................................................................................................................................................................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cho phép người có tên dưới đây:
Họ và tên:................................................................................................................Giới tính:...............................................
Ngày, tháng, năm sinh:.........................................................................................................................................................
Dân tộc:...............................................................................Quốc tịch:..................................................................................
Nơi thường trú/tạm trú:......................................................................................................................................................... 
Được: .........................................................................................................................................................................................
Trong Giấy khai sinh số:..........................................Quyển số:............................do:......................................................
............................................................................................cấp ngày…………...tháng........................năm...........................
Từ:...............................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Thành:........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. 
Điều 3. Chánh Văn phòng, Trưởng phòng Hành chính tư pháp Sở Tư pháp và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
 GIÁM ĐỐC
(Đã ký)
Sao/Trích sao từ Sổ...................................
Ngày……..tháng…….năm…….
GIÁM ĐỐC 
 ......................................... 
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu.