Quyết định tạm giữ người theo thủ tục hành chính

…………………………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
…………………………. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 Số: ……./QĐ ----------------- 
 …….., ngày …. tháng …. năm …..
QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ NGƯỜI
THEO THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
Căn cứ Điều 39 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chánh ngày 6-7-1995.
Căn cứ biên bản vi phạm hành chánh lập ngày …. tháng …. năm …..
Tôi: ……………………………………………………………………………………………………………………..…. 
Chức vụ: ………………………………………………………………………………………….……………………….
Đơn vị công tác: …………………………………………...……………………………………………………………..
QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ
Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………………
Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………………………………………………..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc nơi công tác): …………………………………………………………
Dân tộc: ……………………… (quốc tịch): ……………………………………………………………………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………………………..
CMND (hộ chiếu) số: ……………………………… Ngày cấp: …………………………………………………
Nơi cấp: …………………………………………………………………………………..…………………………
Hành vi vi phạm: ……………………………………………………………………………………………………
Quy định tại Điều: …………………………………………… Nghị định 141/HĐBT ngày 25-4-1991
Thời gian tạm giữ từ: …………… giờ, ngày ………………………… đến ……………….. giờ, ngày … tháng … năm ….
Địa điểm tạm giữ: …………………………………………………………………………………………………...
Trong thời gian tạm giữ, người bị tạm giữ có tên trên phải chấp hành mọi quy định mà người phụ trách tạm giữ phổ biến.
 NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH
 (Ký và ghi rõ họ tên)