Quá trình đóng bảo hiểm xã hội theo sổ BHXH

(DÙNG CHO CHẾ ĐỘ TUẤT MỘT LẦN ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐANG THAM GIA, BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số sổ BHXH: ..................... 
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO Sổ BHXH
Họ và tên: ........................................................... Nam (nữ) ..................
Ngày tháng năm sinh: .............................................................................
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:.............................................
Cơ quan, đơn vị: ....................................................................................
Thường trú tại: .......................................................................................
Chết ngày........................ ngày ............ tháng ............. năm
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
Từ
Tháng
Năm
Đến
tháng
năm
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ;
Cơ quan, đơn vị
Thời gian đóng BHXH
Mức đóng BHXH
Năm
Tháng
Tiền lương,
tiền công
Phụ cấp
Cv
tn
Hsbl
II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT MỘT LẦN
 1- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp tuất một lần:
 2- Chế độ được hưởng: 
- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm . . . .tháng
- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng tính trợ cấp :.............................đồng
- Số tháng tính hưởng trợ cấp tuất một lần (1): Số năm x 1,5 tháng = ............ tháng
 Trợ cấp Tuất một lần: . . . . . . . . . đồng x . . . . .tháng = . . …… ...........đồng
Bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............., ngày .........tháng .........năm.......... 
GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ 
 (ký, đóng dấu)
 Ghi chú:
 - (1) Trường hợp thời gian đóng BHXH nhỏ hơn 2 năm thì số tháng tính hưởng trợ cấp bằng 3 tháng (do quy định của chính sách mức thấp nhất bằng 3 tháng bình quân tiền lương, tiền công).
 - Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đóng dấu giáp lai.
(DÙNG CHO CHẾ ĐỘ TUẤT HÀNG THÁNG ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐANG THAM GIA, BẢO LƯU THỜI GIAN ĐÓNG BHXH)
Mẫu số 04E-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số sổ BHXH: ..................... 
QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI THEO Sổ BHXH
Họ và tên: ...................................................... Nam (nữ) ..................
Ngày tháng năm sinh: ........................................................................
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ:...........................................
Cơ quan, đơn vị: ..................................................................................
Thường trú tại: .....................................................................................
Chết ngày........................ ngày ............ tháng ............. năm
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
Từ
Tháng
Năm
Đến
tháng
năm
Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ;
Cơ quan, đơn vị
Thời gian đóng BHXH
Mức đóng BHXH
Năm
Tháng
Tiền lương,
tiền công
Phụ cấp
Cv
tn
Hsbl
II/ CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT HÀNG THÁNG
1. Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm ……..tháng
2. Những người có tên dưới đây được hưởng trợ cấp tiền tuất hàng tháng:
1/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . …
2/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ..Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . . 
3/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . . là . . . . . .
4/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày . . . tháng . . năm . . là . . . . . .
3. Ông (bà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . được nhận tiền tuất hàng tháng:
a. Định suất cơ bản: . . . . . . .. . ....x . . . . . . . . . . đồng = .. . . ......đồng 
b. Định suất nuôi dưỡng: . . . . . . . . . . x . . . . . . . . . đồng = . . . . . . . đồng
Tổng số tiền trợ cấp (a+b): . . . . . . . . . . . . ......đồng 
(Số tiền bằng chữ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Được hưởng từ ngày: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nơi nhận trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 ............., ngày .........tháng .........năm.......... 
GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ 
(ký, đóng dấu)
- Ghi chú: Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đóng dấu giáp lai.