Phụ lục Thu nhập từ xổ số, bảo hiểm, bán hàng đa cấp - Mẫu số 09-4/PL-TNCN

Mẫu số: 09-4/PL-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
THU NHẬP TỪ XỔ SỐ, BẢO HIỂM, BÁN HÀNG ĐA CẤP
(Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 09/KK-TNCN)
[01] Kỳ tính thuế: Năm ....... (Từ tháng / đến tháng/.)
[02] Tên người nộp thuế:.................................
 [03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế (nếu có):...........................
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam 
STT
Chỉ tiêu
Mã chỉ tiêu
Số tiền
1
Doanh thu từ hoạt động đại lý xổ số, bảo hiểm, bán hàng đa cấp
[06]
2
Chi phí 
[07]
3
Thu nhập chịu thuế phát sinh trong kỳ
[08]
4
Thu nhập làm căn cứ tính giảm thuế
[09]
5
Tổng số thuế đơn vị trả thu nhập đã khấu trừ trong kỳ [10]=[11]+[12]+[13]
[10]
a
Tổng số thuế đã khấu trừ từ xổ số
[11]
b
Tổng số thuế đã khấu trừ từ bảo hiểm
[12]
c
Tổng số thuế đã khấu trừ từ bán hàng đa cấp
[13]
6
Tổng thu nhập phát sinh ngoài Việt Nam
[14]
7
Tổng số thuế đã nộp ngoài Việt Nam
[15]
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
 NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
 Họ và tên: ...
 Chứng chỉ hành nghề số:
,ngày ......tháng .....năm ....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)