Phụ lục Thu nhập từ tiền lương, tiền công - Mẫu số 09-1/PL-TNCN

Mẫu số: 09-1/PL-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
THU NHẬP TỪ TIỀN LƯƠNG, TIỀN CÔNG
(Kèm theo tờ khai quyết toán thuế thu nhập cá nhân mẫu số 09/KK-TNCN)
[01] Kỳ tính thuế: Năm ....... (Từ tháng / đến tháng/.)
[02] Tên người nộp thuế:........................................
 [03] Mã số thuế:
[04] Tên đại lý thuế (nếu có):.............................
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam 
STT
Chỉ tiêu
Mã chỉ tiêu
Số tiền
1
Tổng thu nhập chịu thuế phát sinh trong kỳ [06]=[07]+[10]
[06]
a
Thu nhập phát sinh tại Việt Nam:
[07]
Trong đó
Thu nhập làm căn cứ tính giảm thuế do làm việc tại khu kinh tế
[08]
Thu nhập được miễn giảm theo Hiệp định
[09]
b
Thu nhập phát sinh ngoài Việt Nam
[10]
2
Tổng số thuế đơn vị trả thu nhập đã khấu trừ trong kỳ [11]=[12]+[13]
[11]
a
Tổng số thuế đã khấu trừ theo biểu luỹ tiến từng phần
[12]
b
Tổng số thuế đã khấu trừ theo mức 10% 
[13]
3
Tổng số thuế đã tạm nộp tại Việt Nam
[14]
4
Tổng số thuế đã nộp ngoài Việt Nam
[15]
 Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: 
Chứng chỉ hành nghề số:............
 .,ngày ......tháng .....năm ....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)