Phiếu trả lời xác minh phương tiện giao thông cơ giới đường bộ

 ......... (1) ........ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số 04
 ......... (2) ........ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BH kèm theo Thông tư số 06/2009/TT-BCA-C11
ngày 11/3/2009 của Bộ Công an
PHIẾU TRẢ LỜI XÁC MINH 
PHƯƠNG TIỆN GIAO THÔNG CƠ GIỚI ĐƯỜNG BỘ
 Theo đề nghị xác minh nguồn gốc phương tiện giao thông cơ giới đường bộ, chúng tôi xin trả lời kết quả như sau:
Biển số:
Chủ xe:
Địa chỉ:
Số CMND: Ngày cấp: / /
Nơi cấp:
Nhãn hiệu:
Số loại:
Loại xe:
Màu sơn:
Dung tích xi lanh:
Công suất:
Số máy:
Số khung:
Chiều dài: Chiều rộng:
 Chiều cao:
Tự trọng: Tải trọng:
 Trọng lượng kéo theo:
Số chỗ ngồi: Số chỗ đứng:
 Số chỗ nằm:
Năm sản xuất: / /
Hạn sử dụng: / / 
Số giấy Hải quan:
Số tem:
Ngày đăng ký mới:	 / / 
Ngày đăng ký lần đầu: / /
Biển số cũ:
Cải tạo:
Ngày cải tạo: / /
Ngày bổ sung: / /
Bổ sung di chuyển:
Ghi chú:
 CÁN BỘ TRA CỨU
 (Ký, ghi rõ họ tên)
..............................., ngày ...... tháng ..... năm ..........
....................(3) .................... 
(1) ở Bộ ghi Cục Cảnh sát giao thông ĐB-ĐS; 
ở Tỉnh,TP trực thuộc Trung ương ghi Công an tỉnh, TP;
(2) ở Bộ ghi Phòng hướng dẫn đăng ký quản lý xe;
ở Tỉnh trực thuộc Trung ương ghi Phòng Cảnh sát giao thông; 
ở CA cấp huyện ghi Công an quận, huyện, TP, thị xã;
(3) ở Bộ ghi Trưởng Phòng Phòng hướng dẫn đăng ký quản lý xe; 
ở tỉnh, Tp trực thuộc Trung ương ghi Trưởng phòng; 
ở CA cấp huyện ghi Công an quận, huyện, TP, Thị xã.