Phiếu khai báo tạm vắng (Phần cấp cho người tạm vắng) - Mẫu HK05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Mẫu HK05 
ban hành theo Thông tư số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014
Số:./TV
PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG
(Phần cấp cho người tạm vắng)
1. Họ và tên (1):	
2. Ngày, tháng, năm sinh:	3. Giới tính:	 4. Quốc tịch:	
5. CMND số:	6. Hộ chiếu số:	
7. Nơi thường trú/ tạm trú (2):	
8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: ..../..../........ đến ngày ..../..../........... 9. Lý do tạm vắng và nơi đến (3):
., ngày  tháng  năm .
TRƯỞNG CÔNG AN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
., ngày  tháng  năm .
NGƯỜI KHAI BÁO
(Ký, ghi rõ họ tên)
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Nếu ghi nơi thường trú thì gạch nơi tạm trú và ngược lại (3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/ thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố.