Phiếu đăng ký tuyển thẳng vào đại học, cao đẳng năm 2013

Phụ lục số 1: 
PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN THẲNG
VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2013
(Kèm theo công văn số:1880/BGDĐT-KTKĐCLGD ngày 22 tháng 3 năm 2013
của Bộ Giáo dục và Đào tạo)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Ảnh
4 x 6
PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN THẲNG
VÀO ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG NĂM 2013 
1. Họ và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu) 
 ...................................................................................... (nữ ghi 1, nam ghi 0)
Giới
2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh:
 (Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu)
 ngày tháng năm
3. Nơi sinh (Ghi xã, phường, huyện, tỉnh, thành phố): ....................................................................
 ...............................................................................................................................................................
4. Năm tốt nghiệp THPT: ..............................Xếp loại tốt nghiệp: .........................................
5. Năm đoạt giải:..................................
6. Môn đoạt giải, loại giải, huy chương
 Môn đạt giải
Loại giải, loại huy chương 
7. Trong đội tuyển Olympic khu vực và Quốc tế năm 2013 môn: .........................................
8. Đăng ký tuyển thẳng vào trường: ....................................... .................................................
9. Đăng ký tuyển thẳng vào học ngành: ....................................... ...........................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
10. Địa chỉ báo tin: ............................................................................
...............................................................................Điện thoại (nếu có): ...................................
Xác nhận thí sinh khai hồ sơ này là học sinh lớp 12 trường ..................................................đã khai đúng sự thật.
Ngày .......... tháng ........ năm 2013
Hiệu trưởng
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày ....... tháng ........ năm 2013
Chữ ký của thí sinh