Phiếu đăng ký dự thi tuyển sinh sau đại học năm 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI TUYỂN SINH SAU ĐẠI HỌC NĂM 2013
Đăng ký dự thi chương trình:
Thạc sỹ YTCC
Thạc sỹ QLBV

Chuyên khoa I YTCC
Bổ túc kiến thức Y tế công cộng
Họ và tên thí sinh (IN HOA): .................................................................................... Nam ¨	Nữ ¨
Sinh ngày .........tháng ........ năm ......... Nơi sinh(ghi tỉnh): ………………........................................... Văn bằng đại học: Trường ...................................................................................................................... .
Hệ:..............................Năm tốt nghiệp: .................Ngành: ..................................... Xếp loại: ………………
Bổ túc kiến thức YTCC (nếu có): Đã hoàn thành ¨
Nghề nghiệp: ……………………………………… Năm bắt đầu vào nghề: ………………………………… Đối tượng dự thi:	Tự do ¨	Cơ quan nhà nước ¨
Cơ quan công tác:	…..……….....
………………………………………………………………………………………………………………….. Địa chỉ liên hệ với thí sinh: ................................................................................................................... ..............
......................................................................................................... Điện thoại DĐ:..............................
Đối tượng ưu tiên:	Thương binh, bệnh binh ¨	Con liệt sĩ ¨
Người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế khó khăn ¨	Anh hùng lực lượng vũ trang ¨
Đang công tác >2 năm tại vùng cao, vùng sâu, miền núi, hải đảo ¨	Con nạn nhân chất độc màu da cam ¨
Địa chỉ: ..................................................................................................... ..............................
............................................................................................................... .................................
Điện thoại di động: …….………….… Cố đinh: ………………………………………….
Tôi xin cam đoan những điều ghi trong đơn là đúng sự thật, tự nguyện đăng ký dự thi tuyển và xin cam kết thực hiện đúng qui chế đào tạo của Nhà nước và Bộ Giáo dục Đào tạo, các qui định của Nhà trường sau khi được công nhận trúng tuyển.
Ngày ....... tháng ...... năm 201..
Người đăng ký
(Kí và ghi rõ họ tên)