Phiếu cung cấp thông tin lý lịch tư pháp bổ sung

Mẫu số 02/2013/TT-LLTP 
 ỦY BAN NHÂN DÂN …………….. 
SỞ TƯ PHÁP
Số: ………....
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do- Hạnh phúc
 .........,ngày.....tháng.....năm .........
PHIẾU CUNG CẤP 
THÔNG TIN LÝ LỊCH TƯ PHÁP BỔ SUNG
Kính gửi:………………………………..
 Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;
Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;
Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,
 Sở Tư pháp ……………………………cung cấp thông tin lý lịch tư pháp bổ sung như sau:
Mã số Lý lịch tư pháp1:.............................
Họ và tên2...........................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:....../......./.......................................................................................................
Nơi thường trú: 	
Nơi tạm trú: 	
Họ tên cha:	………….
Họ tên mẹ:	…
Nội dung bổ sung thông tin3:
Bổ sung thông tin lý lịch tư pháp đối với bản án tiếp theo như sau:
NỘI DUNG BẢN ÁN
MÃ SỐ BẢN ÁN:......................................
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số bản án 
Ngày tháng năm tuyên án
Tòa án đã tuyên bản án
Tội danh – Điều khoản của BLHS được áp dụng
Hình phạt chính
Hình phạt bổ sung (nếu có)
Nghĩa vụ dân sự (nếu có)
Biện pháp tư pháp (nếu có)
Án phí
Thời điểm chấp hành hình phạt chính
Ghi chú
Bổ sung thông tin lý lịch tư pháp đối với quyết định, giấy chứng nhận, giấy xác nhận, văn bản thông báo của bản án số……………………ngày………….của Tòa án nhân dân……………… như sau 4:
Loại thông tin:
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan ban hành văn bản
Nội dung của văn bản
Ghi chú 
3. Bổ sung thông tin lý lịch tư pháp đối với quyết định tuyên bố phá sản như sau:
Số quyết định
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Ghi chú
NGƯỜI LẬP PHIẾU
 (Ký, ghi rõ họ tên)
…………………………..5(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
1 Ghi mã số Lý lịch tư pháp của người bị kết án, người bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã. 
2Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.
3 Chỉ cập nhật những nội dung bổ sung thông tin. Những nội dung không bổ sung thì không cập nhật trong Phiếu.
4 Nội dung bổ sung ghi theo hướng dẫn tại khoản 9 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.
5 Giám đốc Sở Tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu cung cấp thông tin lý lịch tư pháp bổ sung.