Mẫu văn bản đề nghị xác nhận về việc thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của dự án

MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN VỀ VIỆC THỰC HIỆN CÁC CÔNG TRÌNH, BIỆN PHÁP BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG PHỤC VỤ GIAI ĐOẠN VẬN HÀNH CỦA DỰ ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2011/TT-BTNMT ngày 18 tháng 7 năm 2011 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 29/2011/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2011 của Chính phủ quy định về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường, cam kết bảo vệ môi trường)
 (1)
--------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số:... 
V/v đề nghị xác nhận việc thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của Dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của Dự án)
(Địa danh), ngày tháng năm
Kính gửi: (2)
Chúng tôi là: (1), Chủ dự án của Dự án (3) (sau đây gọi tắt là Dự án), đã được (4) phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường tại Quyết định số ngày tháng năm
- Địa điểm thực hiện Dự án: 
- Địa chỉ liên hệ: 
- Điện thoại: ; Fax: ; E-mail: 
Đã thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của Dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của Dự án), gồm có:
1
2
Theo quy định của Thông tư số 26/2011/TT-BTNMT ngày 18 tháng 7 năm 2011 của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 29/2011/NĐ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2011 của Chính phủ quy định về đánh giá môi trường chiến lược, đánh giá tác động môi trường, cam kết bảo vệ môi trường, xin gửi đến quý (2) hồ sơ gồm:
- Một (01) bản sao quyết định phê duyệt kèm theo bản sao báo cáo đánh giá tác động môi trường đã được (4) phê duyệt; 
- Năm (05) bản báo cáo kết quả thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của Dự án (trường hợp dự án nằm trên diện tích đất của từ 02 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên, phải gửi thêm số lượng báo cáo bằng số lượng các tỉnh tăng thêm, hoặc số lượng tăng thêm theo yêu cầu của (2) để phục vụ công tác kiểm tra);  
- Phụ lục (với số lượng bằng với số lượng bản báo cáo kết quả thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của Dự án) kèm theo báo cáo kết quả thực hiên các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của dự án, bao gồm các tài liệu sau (tùy loại hình dự án mà có thể có một số hoặc tất cả các tài liệu này):
+ Hồ sơ bản vẽ hoàn công các công trình xử lý và bảo vệ môi trường (trường hợp chưa có bản vẽ hoàn công, có thể cung cấp hồ sơ thiết kế kỹ thuật. Trường hợp chỉ có hồ sơ thiết kế kỹ thuật, cần nêu rõ đã thực hiện đúng như hồ sơ thiết kế kỹ thuật hay không. Nếu có sai khác cần chỉ rõ);
+ Các chứng chỉ, chứng nhận, công nhận của các thiết bị xử lý môi trường đồng bộ nhập khẩu hoặc đã được thương mại hóa (nếu có); 
+ Các phiếu lấy mẫu và kết quả đo đạc, phân tích mẫu vận hành thử nghiệm các công trình xử lý chất thải; 
+ Biên bản nghiệm thu các công trình bảo vệ môi trường hoặc các văn bản khác có liên quan đến các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường;
+ Hợp đồng thu gom, vận chuyển, xử lý chất thải rắn thông thường với đơn vị có chức năng (đối với trường hợp dự án có phát sinh chất thải rắn thông thường trong giai đoạn vận hành và không có công trình xử lý chất thải rắn thông thường). 
+ Sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại; hợp đồng thu gom, vận chuyển, xử lý chất thải nguy hại với đơn vị có chức năng, kèm theo văn bản chứng minh chức năng của đơn vị đó (đối với trường hợp Dự án có phát sinh chất thải nguy hại trong giai đoạn vận hành và không có công trình xử lý chất thải nguy hại);
+ Hợp đồng hoặc biên bản thỏa thuận về việc đấu nối vào hệ thống thu gom và xử lý nước thải (đối với trường hợp Dự án nằm trong khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung và có phát sinh nước thải trong giai đoạn vận hành);
+ Quyết định phê duyệt kế hoạch phòng ngừa và ứng phó sự cố tràn dầu; văn bản chứng nhận đủ điều kiện về phòng cháy chữa cháy cấp cho Dự án (đối với trường hợp Dự án thuộc đối tượng phải có các loại văn bản này theo quy định của pháp luật).
Chúng tôi xin bảo đảm về độ trung thực của các thông tin, số liệu được đưa ra trong các tài liệu nêu trên. Nếu có gì sai trái, chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Đề nghị quý (2) kiểm tra, xác nhận việc thực hiện các công trình, biện pháp bảo vệ môi trường phục vụ giai đoạn vận hành của Dự án (hoặc của hạng mục/phân kỳ đầu tư của Dự án)./.
Nơi nhận:
- Như trên;
-
- Lưu:...
(5)
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Tên chủ dự án; 
(2) Tên cơ quan có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận; 
(3) Tên đầy đủ của Dự án; 
(4) Cơ quan phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường của Dự án;
(5) Đại diện có thẩm quyền của chủ dự án.