Mẫu Tờ khai quyết toán phí bảo vệ môi trường - Mẫu số 02/BVMT

Mẫu số: 02/BVMT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156 /2013/TT-BTC ngày
06/11/2013 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI QUYẾT TOÁN PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
[01] Kỳ tính thuế: Từ  đến.. 
[02] Lần đầu * [03] Bổ sung lần thứ *
[04] Tên người nộp thuế :.....................................................................................
 [05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ: ...................................................................................................
[07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: ..................
[12] Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................
 [13] Mã số thuế:
[14] Địa chỉ: ...................................................................................................
[15] Quận/huyện: ................... [16] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[17] Điện thoại: ..................... [18] Fax: .................. [19] Email: ..................
[120] Hợp đồng đại lý thuế số:...............................................ngày .................................
	Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
Loại khoáng sản
Sản lượng khoáng sản tính phí trong kỳ
Mức phí
Số phí phải nộp trong kỳ
Số phí đã kê khai trong kỳ
Chênh lệch giữa số quyết toán và kê khai
Đơn vị tính
Sản lượng
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)= (6) - (7)
I 
Khoáng sản do cơ sở tự khai thác:
1
.....
....
......
II
Khoáng sản do cơ sở thu mua nộp thay người khai thác
1
....
....
....
 Tổng cộng:
 Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./. 
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:
Chứng chỉ hành nghề số:
......, ngày......tháng...... năm....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))