Mẫu tờ khai khấu trừ thuế thu nhập cá nhân - Mẫu số 01/KK-BHĐC

Mẫu số: 01/KK-BHĐC 
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN
(Dành cho doanh nghiệp bảo hiểm khấu trừ thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập của đại lý bảo hiểm, thu nhập từ tiền phí tích luỹ bảo hiểm nhân thọ; công ty quản lý quỹ hưu trí tự nguyện khấu trừ thuế thu nhập cá nhân đối với tiền tích lũy quỹ hưu trí tự nguyện; doanh nghiệp bán hàng đa cấp khấu trừ thuế thu nhập cá nhân đối với thu nhập của 
cá nhân tham gia mạng lưới bán hàng đa cấp) 
[01] Kỳ tính thuế: tháng.năm hoặc quýnăm ...
[02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: 
[04] Tên người nộp thuế:
 [05] Mã số thuế:
[06] Địa chỉ: ...........................................................
[07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ...................................................
[09] Điện thoại:..[10] Fax:.........................[11] Email: .........................
[12] Tên đại lý thuế (nếu có):...............................................
 [13] Mã số thuế:
[14] Địa chỉ: ..
[15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: .................................................
[17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ..............................
[20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: .....................................Ngày:.......................................
Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam
STT
Chỉ tiêu
Mã chỉ tiêu
Số tiền
I
Thu nhập của đại lý bảo hiểm
1
Tổng thu nhập trả trong kỳ
[21]
2
Tổng thu nhập trả thuộc diện khấu trừ
[22]
3
Tổng số thuế thu nhập cá nhân (TNCN) đã khấu trừ
[23]
II
Thu nhập từ tiền phí tích lũy bảo hiểm nhân thọ
1
Tổng thu nhập trả thuộc diện khấu trừ
[24]
2
Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ
[25]
III
Thu nhập từ tiền tích lũy quỹ hưu trí tự nguyện
1
Tổng thu nhập trả thuộc diện khấu trừ
[26]
2
Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ
[27]
IV
Thu nhập từ tham gia mạng lưới bán hàng đa cấp
1
Tổng thu nhập trả trong kỳ
[28]
2
Tổng thu nhập trả thuộc diện khấu trừ
[29]
3
Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ
[30]
V
Tổng số thuế TNCN đã khấu trừ [31]=[23]+[25]+[27]+[30]
[31]
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên: 
Chứng chỉ hành nghề số:..........
., ngày ......tháng .....năm ....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)