Mẫu Quyết định Xử phạt vi phạm hành chính theo thủ tục xử phạt không lập biên bản - Mẫu số 01/QĐ-XPKLBB

Mẫu số 01/QĐ-XPKLBB
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA ngày 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số:............/QĐ-XPKLBB
Quyển số:.................
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........
QUYẾT ĐỊNH
Xử phạt vi phạm hành chính theo thủ tục xử phạt không lập biên bản
Căn cứ Điều 56 Luật xử lý vi phạm hành chính;
Căn cứ Nghị định số................................ngày................/............/...............quy định (4): ..........................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................;
	Căn cứ hồ sơ vụ vi phạm do cơ quan tiến hành tố tụng hình sự chuyển đến (nếu có);
Căn cứ kết quả xác minh và các tài liệu có trong hồ sơ;
Căn cứ Quyết định về việc giao quyền xử phạt vi phạm hành chính số...
ngày../../. (nếu có);
	Tôi:............................................................Cấp bậc, chức vụ:...........................................................Đơn vị:...................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Xử phạt bằng hình thức (5): .......................................................theo thủ tục không lập biên bản đối với:
Ông(Bà)/Tổ chức(Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật):................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Quốc tịch:.....................................................................................................................................
	Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp:.....................................................................................................................
Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở:...........................................................................................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:..........................................................................................
Ngày cấp:...........................................................................Nơi cấp:.......................................................................................................................................
Đã thực hiện hành vi vi phạm hành chính (ghi tóm tắt hành vi vi phạm)...........................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................quy định tại:
+ Điểm............Khoản...........Điều..............Nghị định.............................Mức tiền phạt:......................................................................................
+ Điểm............Khoản...........Điều..............Nghị định.............................Mức tiền phạt:......................................................................................
+ Điểm............Khoản...........Điều..............Nghị định.............................Mức tiền phạt:......................................................................................
Thời gian, địa điểm xảy ra vi phạm:...........................................................................................................................................................................
Các tình tiết tăng nặng/giảm nhẹ (nếu có):.............................................................................................................................................................
Tổng mức tiền phạt chung là:.......................................................Bằng chữ:............................................................................................................ 
Biện pháp ngăn chặn và bảo đảm (nếu có):............................................................................................................................................................
Hình thức xử phạt bổ sung (nếu có):...........................................................................................................................................................................
Biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có):.....................................................................................................................................................................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Quyết định này được:
1. Giao cho Ông(Bà)/Tổ chức có tên tại Điều 1 để chấp hành Quyết định. 
a) Trong trường hợp bị phạt tiền, Ông(Bà)/Tổ chức có thể nộp phạt tại chỗ cho người có thẩm quyền xử phạt. Trường hợp không nộp tiền phạt tại chỗ cho người có thẩm quyền xử phạt theo quy định tại Khoản 2 Điều 69 Luật xử lý vi phạm hành chính thì Ông(Bà)/Tổ chức phải nộp tiền phạt tại(6)..............................................................................................................................
..............................................................trong thời hạn..............ngày, kể từ ngày nhận được Quyết định xử phạt và được nhận biên lai thu tiền phạt; nếu không tự nguyện chấp hành Quyết định này sẽ bị cưỡng chế thi hành theo quy định của pháp luật. 
b) Thời hạn thực hiện hình thức xử phạt bổ sung là................ngày; thời hạn thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả là................ngày, kể từ ngày nhận được Quyết định này. Nếu quá thời hạn trên mà Ông(Bà)/Tổ chức không tự nguyện chấp hành sẽ bị cưỡng chế thi hành.
c) Ông(Bà)/Tổ chức bị tạm giữ(7):........................................................................................để bảo đảm thi hành Quyết định xử phạt. 
d) Ông(Bà)/Tổ chức vi phạm có quyền khiếu nại hoặc khởi kiện hành chính đối với Quyết định này theo quy định của pháp luật.
2. Gửi cho(6).............................................................................................................................................................................................để thu tiền phạt.
3. Gửi cho(8).................................................................................................................................................................................................................để biết.
4. Gửi cho(9)......................................................................................................................................để tổ chức thực hiện Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Lưu: Hồ sơ
NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Người vi phạm hoặc đại diện tổ chức vi phạm đã nhận Quyết định này lúc.......giờ.....ngày......./......./.................
(Người nhận ký, ghi rõ họ tên)
(1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người ra quyết định; (3) Ghi rõ địa danh hành chính; (4) Tên của Nghị định quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực cụ thể; (5) Nếu xử phạt cảnh cáo thì ghi “cảnh cáo”, nếu xử phạt tiền thì ghi “phạt tiền”; (6) Ghi rõ tên, địa chỉ Kho bạc nhà nước hoặc Ngân hàng thương mại do Kho bạc nhà nước ủy nhiệm thu; (7) Trong trường hợp quyết định xử phạt chỉ áp dụng hình thức phạt tiền mà cá nhân/tổ chức vi phạm không có tiền nộp phạt tại chỗ, thì ghi rõ một trong các loại giấy tờ được tạm giữ theo quy định tại Khoản 6 Điều 125 Luật xử lý vi phạm hành chính; (8) Ghi họ tên của cha/mẹ/người giám hộ của người chưa thành niên trong trường hợp người chưa thành niên bị xử phạt theo quy định tại Khoản 1 Điều 69 Luật xử lý vi phạm hành chính; (9) Ghi tên của cá nhân/tổ chức có trách nhiệm chủ trì tổ chức thi hành Quyết định