Mẫu Quyết định Hoàn trả - Mẫu 21/BTNN

Mẫu 21/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
Số:../QĐ-(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 (2), ngày  tháng  năm
QUYẾT ĐỊNH 
Hoàn trả
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU
CƠ QUAN TRỰC TIẾP QUẢN LÝ NGƯỜI THI HÀNH 
CÔNG VỤ GÂY THIỆT HẠI (3)
Căn cứ khoản 3, 4 Điều 66 và Điều 67 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước năm 2017;
Căn cứ Nghị định số 68/2018/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước;
Căn cứ Quyết định thành lập Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả số..../QĐ...ngày /../  của...........................................................................;
Xét kiến nghị của Hội đồng xem xét trách nhiệm hoàn trả,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Các Ông/Bà có tên sau đây có trách nhiệm hoàn trả cho ngân sách Nhà nước như sau:
1. Ông/Bà  
- Chức vụ: ..
- Đơn vị công tác:...
- Mức độ lỗi: ...
- Số tiền hoàn trả:đồng
(Viết bằng chữ ....)
- Phương thức thực hiện hoàn trả:(4)......
- Hoãn thực hiện việc hoàn trả (nếu có):.....................
2. Ông/Bà (5) 
.....................................................................................................................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. 
Điều 3. Các Ông/Bà có tên tại Điều 1 và cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- (6)..;
- Lưu: VT, HSVV.
Thủ trưởng cơ quan 
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 21/BTNN:
(1) Ghi chữ viết tắt tên cơ quan ra quyết định hoàn trả.
(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại theo cấp hành chính tương ứng.
(3) Ghi chức vụ của người đứng đầu cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại, ví dụ trường hợp Sở A là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại thì ghi: “Giám đốc Sở A”; trường hợp Ủy ban nhân dân tỉnh A là cơ quan trực tiếp quản lý người thi hành công vụ gây thiệt hại thì ghi: “Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh A”.
(4) Ghi phương thức hoàn trả một lần hoặc nhiều lần theo quy định tại khoản 1 Điều 68 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước.
(5) Trường hợp có nhiều người thi hành công vụ gây thiệt hại cùng một cơ quan thì mục này ghi như nội dung mục 1 Điều 1 của Mẫu. Trường hợp chỉ có một người thi hành công vụ gây thiệt hại thì không ghi mục này.
(6) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.