Mẫu Phiếu cung cấp hồ sơ cho doanh nghiệp bảo hiểm - Mẫu số 16/TNĐB

Mẫu số 16/TNĐB
Ban hành theo Thông tư số 63/2020/TT-BCA
Ngày 19/6/2020
................................................. (1) ................................................. (2)
Số:..
V/v(3)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
., ngàythángnăm
PHIẾU CUNG CẤP HỒ SƠ
CHO DOANH NGHIỆP BẢO HIỂM
Kính gửi: (4)
	Căn cứ vào Nghị định số 103/2008/NĐ-CP ngày 16/9/2008 của Chính Phủ về bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới.
Theo đề nghị của giấy giới thiệu/công văn số .. ngày.// của ......(4)
về việc (3) ...................
...
(2). đã cung cấp bản phô tô (có đóng dấu sao y bản chính) những tài liệu liên quan đến vụ tai nạn giao thông xảy ra hồi..giờ.. phút, ngày././. tại:.....................................
..... bao gồm:
Đề nghị(4)... nghiên cứu để giải quyết quyền lợi cho khách hàng theo quy định./.
Nơi nhận:
- Như trên;
-  (6);
- Lưu: 
LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ(5)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
(1): Tên cơ quan chủ quản trực tiếp;
(2): Tên cơ quan ban hành công văn;
(3): Trích yếu nội dung công văn;
(4): Tên doanh nghiệp Bảo hiểm đề nghị trích sao tài liệu;
(5): Lãnh đạo đơn vị được giao nhiệm vụ điều tra, giải quyết vụ tai nạn ký công văn;
(6): Có thể gửi cho các bên liên quan để biết;
Chú ý: Văn thư đơn vị lưu và trong hồ sơ điều tra giải quyết vụ tai nạn cũng lưu 01 phiếu cung cấp hồ sơ kèm Công văn hoặc giấy giới thiệu;