Mẫu Giấy đề nghị hoàn thuế theo hiệp định tránh đánh thuế hai lần giữa Việt Nam và (tên nước, vùng, lãnh thổ ký kết) - Mẫu số 02/ĐNHT

Mẫu số: 02/ĐNHT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156
số /2013/TT-BTC ngày 6y ....././...11.
/2013 của Bộ Tài chính)
GIẤY ĐỀ NGHỊ HOÀN THUẾ THEO HIỆP ĐỊNH 
 TRÁNH ĐÁNH THUẾ HAI LẦN GIỮA VIỆT NAM VÀ (tên nước, vùng, lãnh thổ ký kết)..
Áp dụng đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của:
 Việt Nam 	*	Nước ngoài 	*
Đề nghị đánh dấu (x) vào ô trống thích hợp:
1. Người được hoàn thuế:*     *
A. Tổ chức: *                                             B. Cá nhân: *
1.1.
Tên đầy đủ:........................................................................................................
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh *             Hộ chiếu *         CMND *
Số: ..................................................................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp......................................
1.2.
Tên sử dụng trong giao dịch
1.3.
Tư cách pháp lý
Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề độc lập
*
Liên danh không tạo pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Khác
Nêu rõ:.........................................
*
1.4. a.
Địa chỉ tại Việt Nam:...
Số điện thoại:.Số Fax:  E-mail: 
Địa chỉ trên là:
Trụ sở chính   *    Nhà ở  thường trú  *       Khác  *  Nêu rõ: ..............
1.4.b.
Địa chỉ giao dịch tại Việt Nam (nếu khác với địa chỉ nêu trên)...............................
Số điện thoại:.Số Fax:  E-mail: 
1.5.
Quốc tịch: 
Việt Nam *
Nước ký kết *
Nước khác *
1.6.
Mã số thuế tại Việt Nam (nếu có): ..............................................................................
1.7.a
Địa chỉ tại Nước ký kết:.......................................................................................
Số điện thoại:.Số Fax:  E-mail: 
Địa chỉ trên là:
Văn phòng đại diệnĐD *     Cơ sở thường trú *   Nơi làm việc *     Nơi lưu trú * 
Khác  *    Nêu rõ:.......................................                                               
1.7.b.
Địa chỉ giao dịch tại Nước ký kết (nếu khác với địa chỉ nêu trên)...............................
Số điện thoại:.Số Fax:  E-mail: 
1.8.
Mã số thuế tại Nước ký kết (nếu có)...........................................................
1.9.
Thời gian có mặt tại Việt Nam hoặc thực hiện hoạt động tại Việt Nam (đối với các tổ chức, cá nhân là đối tượng cư trú của nước ngoài): 
2. Đại diện được uỷ quyền Trường hợp người nộp thuế uỷ quyền cho đại diện hợp pháp thực hiện thủ tục áp dụng Hiệp định, bên uỷ quyền và bên được uỷ quyền phải thực hiện các quy định về công chứng và chứng thực của pháp luật hiện hành, đồng thời bên được uỷ quyền phải kê khai đầy đủ các thông tin tại phần 1 và 2 của Giấy đề nghị này.
:  *
2.1.
Tên đầy đủ:...........................................................................................................
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh *          Hộ chiếu *         CMND *
Số: ..........................................
Ngày cấp:......../......../............ tại ....................... Cơ quan cấp..................................
2.2.
Địa chỉ:..........................................................
Số điện thoại:................. Số Fax:...............................E-mail:...............................
2.3
Mã số thuế (nếu có):.............................................................................................
2.4.
Tư cách pháp lý
 Pháp nhân
*
Cá nhân hành nghề phụ thuộc
*
Liên danh không tạo pháp nhân
*
Khác
Nêu rõ:...........................................
*
Đại lý thuế (nếu có)
*
3.       Nội dung đề nghị hoàn thuế:
3.1.     Năm đề nghị áp dụng Hiệp định: ..........................................................
3.2.     Số thu nhập thuộc diện miễn, giảm theo Điều .: ...................................................
Số TT
Khoản thu đề nghị hoàn trả (Ssắcloại thuế)
Thời gian phát sinh khoản đề nghị hoàn (Kỳ tính thuế)
Số đã nộp đề nghị hoàn
(1)
(2)
(3)
(4)
Tổng cộng theo sắc thuế, kỳ thuế
Tổng cộng
Số tiền đề nghị hoàn trả: Bằng số: 	 Bằng chữ:	
3.3 Hình thức đề nghị hoàn trả:
3.3.a 	 Bù trừ sang cho khoản phải nộp Ngân sách Nhà nướcSNNloại thuế/phí khác:   
Số TT
Khoản phải nộp NSNN Ngân sách Nhà nước (Sắcloại thuế)
Cơ quan Thu
Thời gian phát sinh khoản phải nộp (Kỳ tính thuế)
Quyết định thu/
Tờ khai hải quan
Nộp vào tài khoản
Số tiền
Cơ quan thuế
Cơ quan Hải Quan
Số
Ngày
Thu NSNNNgân sách Nhà nước
Tạm thu
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
Tổng cCộng theo sắcloại thuế, cơ quan thu, kỳ thuế
TỔNG CỘNG
Tổng số tiền nộp NSNNgân sách Nhà nước ghi bằng chữ:	    .
3.43.b	Hoàn trả trực tiếp:
Số tiền hoàn trả: Bằng số: 	 Bằng chữ:	
Hoàn trả bằng : Tiền mặt : £ Chuyển khoản : £
Chuyển tiền vào tài khoản số : 	 Tại Ngân Hhàng (KBNNho bạc Nhà nước):	
(hoặc) Người nhận tiền : 	 Số CMND/HCộ chiếu : .......	cấp ngày........	 tại..........	
4. 	Thông tin về giao dịch phát sinh thu nhập liên quan đến số thuế đề nghị áp dụng Hiệp định:
4.1.       Giải trình tóm tắt về giao dịch:
4.2.	 Giải trình khác:
....................................................................................................................................
4.3.       Tài liệu gửi kèm (ghi rõ tên tài liệu, bản chính, bản sao):
            1. .............
	 2..........
Tôi cam kếtđoan các thông tin, và tài liệu đã cung cấp là trung thực và đầy đủđúng và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin, và tài liệu này./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:.
Chứng chỉ hành nghề số:.......
 ...., Nngày .......tháng ....năm ....
 NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
 ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
 ( Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Ghi chú:
 - “Quyết định thu/Tờ khai hải quan”: Ghi Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan còn nợ chưa nộp NSNN.
- “Nộp vào tài khoản”: Đánh dấu “V” vào cột tài khoản có liên quan(a) Cơ quan quản lý thu nơi người nộp thuế còn nợ thuế; (b) Quyết định hành chính của cơ quan có thẩm quyền hoặc tờ khai hải quan; (c) Kỳ thuế, từ kỳ đến kỳ; (d) Đối với khoản phải nộp NSNN theo tờ khai, quyết định của cơ quan thu thì đánh dấu dấu “V” vào cột tài khoản “Thu NSNN”, đối với khoản thuế xuất nhập khẩu do cơ quan hải quan quản lý thì đánh dấu dấu “V” vào cột tài khoản “Tạm thu”, đồng thời ghi số tiền tương ứng theo dòng tại cột (8) “Số tiền”.