Mẫu Giấy biên nhận - Mẫu số 42

Mẫu số 42 ban hành kèm theo Thông tư số 60/2014/TT-BCA
 ngày 18/11/2014 của Bộ Công an
(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 ..(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /TCD-(3) (4), ngàythángnăm
GIẤY BIÊN NHẬN
	Hồi..giờ..ngày..tháng..năm..
	Tại: 
	(2) đã nhận được đơn(5) đề ngày...
của ông (bà): ...(6)	
Địa chỉ:  .
Những tài liệu, bằng chứng kèm theo gồm:
..(7).
(2) có trách nhiệm nghiên cứu, xử lý và trả lời ông (bà)..(6) trong thời gian 10 (mười) ngày./.
 ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ
	 (Ký, ghi rõ họ tên)
(1): Tên cơ quan chủ quản;
(2): Tên cơ quan, đơn vị tiếp công dân;
(3): Số hiệu hoặc chữ viết tắt của đơn vị nhận đơn;
(4): Địa danh;
(5): Loại đơn;
(6): Họ tên người đứng đơn;
(7): Ghi rõ tên, số lượng, chủng loại, tình trạngcủa từng tài liệu, bằng chứng;
Chú ý: Giấy biên nhận này được lập thành 02 bản; người gửi đơn giữ 01 bản và 01 bản chuyển bộ phận xử lý đơn cùng tài liệu, bằng chứng đã nhận.