Mẫu Dự toán chi tiết thu, chi quỹ bảo hiểm y tế - Mẫu biểu số 21

Tên đơn vị .
Chương: .
Mẫu biểu số 21
DỰ TOÁN CHI TIẾT THU, CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ NĂM ..
(Dùng cho cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp báo cáo cơ quan bảo hiểm xã hội cấp trên; Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo Bộ Tài chính)
STT
Chỉ tiêu
ĐỐI TƯỢNG (người)
SỐ TIỀN (triệu đồng)
Thực hiện năm... (năm trước)
Năm... (năm hiện hành)
Dự toán năm... (năm kế hoạch)
Thực hiện năm... (năm trước)
Năm... (năm hiện hành)
Dự toán năm... (năm kế hoạch)
Dự toán
Ước thực hiện
Dự toán
Ước thực hiện
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
TỔNG SỐ THU (A+B)
Số người tham gia BHYT so dân số
A
Tiền đóng BHYT (I+II+III+IV+V)
I
Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng (chi tiết các đối tượng đóng theo quy định của pháp luật)
1
Đối tượng .
2
Đối tượng ..
.
II
Nhóm do tổ chức BHXH đóng (chi tiết các đối tượng đóng theo quy định của pháp luật)
1
Đối tượng .
2
Đối tượng ..
.
III
Nhóm do NSNN đóng (chi tiết các đối tượng đóng theo quy định của pháp luật)
1
Đối tượng .
2
Đối tượng ..
.
IV
Nhóm được NSNN hỗ trợ (chi tiết các đối tượng đóng theo quy định của pháp luật)
1
Đối tượng .
2
Đối tượng ..
.
V
Nhóm tham gia theo hộ gia đình (chi tiết các đối tượng đóng theo quy định của pháp luật)
1
Đối tượng .
2
Đối tượng ..
....
.
B
Tiền lãi phạt chậm đóng BHYT 
TỔNG SỐ CHI
Chi tiết theo từng nội dung chi theo quy định của pháp luật
I
Nội dung.
II
Nội dung.
.
., ngày ... tháng ... năm ...
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên, đóng dấu)