Mẫu đơn xin thường trú (Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam) - Mẫu NA12

Ảnh - photo
2x3 cm
See notes
(2)
Mẫu (Form)NA12
Ban hành kèm theo thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015
ĐƠN XIN THƯỜNG TRÚ
APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE STATUS 
(Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam)
(For temporary residence foreigners in Viet Nam)
1- Họ tên (chữ in hoa): 	
Full name (in Capital letters)
Họ tên khác (nếu có	
Other names (if any)
2- Giới tính:
Nam o
Nữ o
3- Sinh ngày . tháng . năm
Sex
Male
Female
Date of birth (Day, Month, Year)
4- Nơi sinh: 	
Place of birth
5- Quốc tịch gốc:	 6- Quốc tịch hiện nay:.
Nationality at birth 	Current nationality:
7- Dân tộc:	8- Tôn giáo: ..
Ethnic group	Religion
9- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số 	
Passport or international Travel Document number
10- Cơ quan cấp:	có giá trị đến ngày: /./
Issuing authority: 	Expiry date (Day, Month, Year)
11- Địa chỉ cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam
Residential address, occupation and business address abroad before coming to Viet Nam
- Địa chỉ Residential address 	
- Nghề nghiệp Occupation 	
- Nơi làm việc Business address 	
12- Trình độ Qualifications	 
- Học vấn (bằng cấp, học vị) .Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc) 	
Academic qualifications	Professional skills (area, level)
- Trình độ tiếng Việt (nói, nghe, đọc, viết) 
Vietnamese language skills (speaking, listening, reading, writing)
13- Nhập cảnh Việt Nam ngày: //. qua cửa khẩu:	
Date of the latest entry into Viet Nam	via entry port
- Mục đích nhập cảnh:	Được phép tạm trú đến ngày: / / 
Purpose of entry 	Permitted to remain until (Day, Month, Year)
14- Địa chỉ tạm trú, nghề nghiệp, nơi làm việc tại Việt Nam
Temporary address, occupation, business address in Viet Nam
- Địa chỉ Temporary residential address	
- Nghề nghiệp Occupation:	
- Nơi làm việc Business address:	
- Điện thoại liên hệ: Nhà riêng ..Cơ quan Di động 	
Contact Telephone Home	Office Mobile
15- Quá trình hoạt động của bản thân (tóm tắt từ lúc 18 tuổi đến nay, từng thời gian làm gì? ở đâu?)
Brief personal experience (from age 18 to date: what did you do? where did you stay?)
Tham gia tổ chức chính trị, xã hội (tên tổ chức, ngày tham gia, chức vụ hoặc chức danh trong tổ chức):
Participation in any political parties or social organisations (name, participating date, position or title held)
16- Thân nhân Family members
Quan hệ (3) Relationship
Họ tên 
Full name
Ngày tháng năm sinh
Date of birth
Quốc tịch Nationality
Nghề nghiệp Occupation
Chỗ ở hiện nay 
Current residential address
17- Khả năng bảo đảm cuộc sống nếu được phép thường trú tại Việt Nam (4)
Living costs affordability if permanent residency in Viet Nam is granted
a. Về chỗ ở
Your accommodation
Người bảo lãnh cung cấp hoặc cho ở cùng nhà
Provided by/ shared with the sponsor
o
Người xin thường trú tự mua, thuê
Owned /rent by the applicant
o
b. Khả năng tài chính 
Financial Capability
- Nguồn tài chính Finantial support:
Người bảo lãnh cung cấp tài chính hoặc nuôi dưỡng
Financially supported or brought up by the sponsor
o
Người xin thường trú tự túc
Self-funded by the applicant
o
- Mức thu nhập hiện nay (tính theo đồng Việt Nam/tháng): 	
Current income (in Vietnamese Dong/per month)
18- Nội dung đề nghị Requests
- Xin thường trú tại địa chỉ:
Applying for permanent residency at the address
Số nhà: Đường/ phố/ thôn.. Phường/ xã 	
House number	Street/Road/Village	Ward/commune
quận/huyện thành phố/ tỉnh	
District	City/ Province
- Lý do xin thường trú (5) 	
Reason for permanent residence application
Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct
Làm tại:ngày..tháng.năm .
Done at date (Day, Month, Year)
Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) 
The applicant ’s signature and full name
Ghi chú/ Notes
(1) Mỗi người khai 01 bản, nộp trực tiếp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi xin thường trú; trường hợp người có công lao, đóng góp cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Việt Nam, nhà khoa học, chuyên gia thì nộp tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh.
Submit in person one completed form at the Immigration Office of province/ Central City Public Security where the applicant is applying for permanent residency. For the foreigners who have contribution to the Cause of Development and Protection of Viet Nam, or are scientists and specialists, submit at the Immigration Department.
(2) Kèm 03 ảnh mới chụp, cỡ 2x3cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu (01 ảnh dán vào đơn và ảnh để rời).
Enclose 03 recently taken photos in 2x3cm size, with white background, front view, bare head and without sunglasses (one photo on the form and the others separate).
(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con.
State clearly the information about parents, spouse and children.
(4) Đánh dấu x vào ô tương ứng và kèm theo giấy tờ chứng minh.
Mark X on the appropriate box and enclose supporting documents.
(5) Ghi rõ lý do xin thường trú, kèm theo giấy tờ chứng minh.
Specify reasons for permanent residency application and enclose supporting documents.